А.Ю. Васильев, Е.Б. Ольхова
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ АНДРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Уважаемые коллеги! Ультразвуковая диагностика в детской практике в последние десяти-летия развивается стремительно и по праву занимает одно из лидирую-щих мест в диагностических алгоритмах огромного числа заболеваний. Вместе с тем подавляющее большинство специалистов ультразвуковой диагностики не в полной мере владеют методиками исследования орга-нов мошонки и внутренних гениталий, а многие клиницисты не вполне знакомы с диагностической ценностью исследования. Поэтому, опреде-ленный контингент больных не получает адекватного обследования, что приводит как к выполнению эксплоративных операций, так и к неадек-ватным по сроками оперативным вмешательствам. Учитывая важность охраны репродуктивного здоровья подрастающего поколения, проблемы своевременной и точной диагностики тестикулярной и гинекологичес-кой патологии приобретаю! не только медицинский, но и социальный аспект. Безусловно, полноценное андрологическое или гинекологичес-кое обследование в детском возрасте невозможно, однако тщательное ультразвуковое наблюдение может и должно способствовать раннему выявлению патологических процессов, прогнозированию их течения и, при необходимости, своевременному направлению таких пациентов во взрослую практику.
Данное учебное пособие призвано помочь специалистам ультразву-ковой диагностики самостоятельно овладеть техническими приемами исследования мошонки и внутренних гениталий у детей и показать потенциальные возможности метода в практической работе.
ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ к УЗИ мошонки - НЕ ТРЕБУЕТСЯ ПОДГОТОВКА к УЗИ внутренних гениталий — НАПОЛНЕННБ1Й МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Особенности проведения УЗИ у детей
В работе с детьми необходимо учитывать их психологические осо-бенности: дети очень боятся любых медицинских процедур. Поэтому на спокойное, хотя бы нейтральное отношение ребенка к исследованию можно рассчитывать только с 6—7-летнего возраста пациента. И даже в этом возрасте дети практически не способны точно выполнять Ваши распоряжения. УЗИ детям следует выполнять в присутствии матери или лица, осуществляющего постоянный уход за ребенком (папа, бабушка и т.п.). Лучше, если во время осмотра мать обнимет ребенка. Если про-водится осмотр младенца, находящегося на грудном вскармливании, возможно проведение У ЗИ на фоне кормления (как грудью, так и из буты-лочки). Кабинет УЗИ должен быть оснащен достаточным количеством ярких, легко моющихся игрушек, которые можно дать ребенку в руки. Очень хороши в качестве отвлекающих игрушек сломанные пульты от электронной аппаратуры (телевизоров и пр.). Дети охотно нажимают на кнопки, пытаются разобрать пульт, так как. дома им это не разрешается. Никаких жестких предметов (включая игрушки, карандаши и пр.) во время У ЗИ у ребенка в доступе быть не должно.
Тело ребенка, особенно раннего возраста, обнажается минимально. Это позволяет предотвратить переохлаждение, а также создает у ребен-ка ощущение защищенности. Обязательно надо снять с ребенка обувь, даже если он еще не ходит: при возбуждении и сопротивлении осмотру маленькие дети высоко «забрасывают» ножки и жесткой обувью могут травмировать и себя, и окружающих.
Детям 3—5 лет, которые опасаются осмотра, но, в принципе, готовы слушать врача, следует показать датчик, дать его потрогать, чтобы ребе-нок убедился, что «никаких иголочек там нет», дать потрогать гель («это такая мазь специальная, чуть-чуть холодненькая, не жжется»). Можно позволить матери ребенка взять датчик и поставить его ребенку на живо-тик, ведь «...мама никогда не делает больно...». Это требует минимум вре-мени, а осмотр пройдет намного спокойнее.
Дети младшего возраста (1—2 года) часто бывают очень беспокой-ны при УЗИ, уговорить их практически невозможно, и для облегчения исследования ребенка надо просто фиксировать на кушетке (желательно
наличие 2 помощников — фиксировать надо и ноги, и руки). Проведение УЗИ подросткам имеет свои особенности. Подростки часто стесняются врача. Мальчики не хотят, чтобы родители присутство-вали на любом исследовании, тем более — на УЗИ мошонки, и желание подростка следует выполнить. Дать сведения родителям можно сразу после окончания осмотра. Девочки, наоборот, чаще хотят, чтобы их осматривали в присутствии матери, однако вопросы о половой жизни в присутствии посторонних подростку задавать нецелесообразно.
Методика проведения УЗИ мошонки ПОЛОЖЕНИЕ РЕБЕНКА: на спине, со слегка разведенными ногами. Если ребенок сам не может сохранять необходимое положение, его ножки фиксирует помощник. ДАТЧИК: линейный, 8 МГц, апертурой около 4 см. При резком уве-личении размеров мошонки (отек после травмы или какого-либо забо-левания) можно использовать конвексный датчик с частотой 4—6 МГЦ в зависимости от конкретного размера исследуемой области.
РЕЖИМ СКАНИРОВАНИЯ: в наборе стандартных режимов имеется, обычно режим «тести куля рный» или «мелкие части» (small parts). Если таких нет — можно использовать режим «тиреоидный» или «молочные желе-зы». Все они настроения на максимальное пространственное разрешение в ущерб временному, так как исследуются неподвижные мелкие объекты.
МЕТОДИКА СКАНИРОВАНИЯ: продольное и поперечное положение датчика с каждой стороны мошонки. У детей раннего возраста при неболь-ших размерах мошонки возможно в поперечном скане визуализировать оба яичка. Особые приемы сканирования, применяемые в конкретных ситуациях, будут представлены отдельно. Допплеровское исследование тестикулярного кровотока носит в основном, качественный характер, то есть, визуализируется собственно сосудистый рисунок в ткани яичка и в сосудах семенного канатика. Безусловно, методика требует от врача опре-деленного опыта, а именно: врач, проводящий исследование, должен четко представлять себе, как визуализируется интратестикулярный сосудистый рисунок у детей разных возрастных групп на конкретном УЗ-аппарате, в разных режимах сканирования и разными датчиками, которые он исполь-зует в работе. При использовании аппаратов экспертного класса отчетливо визуализировать сосудистый рисунок при оптимальном подборе режима сканирования удается даже у новорожденных. На аппаратах среднего класса это возможно только у подростков, когда размеры и строение гени-талий приближаются к взрослому типу.
ГЛАВА 1. НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОШОНКИ У ДЕТЕЙ
Неизмененные яички имеют овальную форму, среднюю эхогенность, выраженное средостение, которое имеет вид эхогенной полоски нерав-номерной ширины. Паренхима их однородна. Размеры яичек у детей меняются с возрастом, у новорожденных составляя около 10—12x6—8 мм, оставаясь почти такими же в течении первого года жизни. К 3—5 годам размеры составляют около 15—17x8—10 мм, к 7—10 годам достигают 18—22x10—12 мм. Только в период полового созревания (12—16 лет в зави-симости от индивидуальных особенностей ребенка) яички быстро уве-личиваются в размерах, достигая 40—45x20—26 мм. Придаток яичка визу-ализируется уже у новорожденных, когда его размеры составляют около 4x4 мм. К 7—10 годам размеры придатка около 7—9x4—5 мм, в пубертатной периоде — около 10—12x6—9 мм.
Для детей раннего возраста характерно наличие небольшого количес-тва жидкостного содержимого в оболочках яичек, в других возрастных группах могут прослеживаться в норме только следы жидкостного ком-понента в оболочках (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Неизмененные яички у детей различных возрастных групп: 1 — яичко, 2 — придаток яичка, 3 — жидкостное содержимое в оболочках; а, б — В—режим и ДДС: яичко здорового новорожденного. В оболочках яичка содержится немного жидкости, интратестикулярный сосудистый рисунок прослеживается достоверно; а, г — ребенок 6 лет. Хорошо выражено средостение яичка (стрелка); (), е — яичко подростка. Средостение вне скана
Эхогенность неизмененного яичка обычно оценивается, как «сред-няя», однако при наличии жидкостного содержимого в оболочках за счет акустического эффекта дистального усиления эхогенность яичка может зрительно казаться повышенной. Для предотвращения гипердиагности-ки диффузных изменений паренхимы яичек в таких случаях целесооб-разно изменить положение датчика: размесить его со стороны дорзальной поверхности мошонки, чтобы слой водяночной жидкости оказался не «над» яичком, а «под» ним (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Зрительное изменение эхогенности яичка при изменении положения датчика: а — сканирование по передней поверхности мошонки; б — сканирование по задней поверхности мошонки
В редких случаях на фоне водянки оболочек яичка удается визуализи-ровать неизмененную гидатиду (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Неизмененная гидатида яичка (стрелка) на фоне водянки оболочек яичка, сосудистый рисунок в ней при ДДС (б) не прослеживается
Визуализируется неизмененная гидатида как овальной формы образо-вание, фиксированное к придатку иди яичку, размеры ее обычно в пре-делах 2x3 мм. Сосудистый рисунок даже в относительно крупной неиз-мененной гидатите зафиксировать не удается. Структура ее гомогенная, средней эхогенности, изоэхогенна паренхиме яичка (рис. 1.4).
Рис.1.4. Относительно крупная (2x3мм) неизмененная гидатида яичка (стрелка), сосудистый рисунок в ней при ДДС (б) не прослеживается
Иногда выявляются кальцифицированные гидатиды. По-видимому, процесс некроза гидатиды протекал в таких случаях бессимптомно. Некротически измененная гидатида впоследствии подверглась кальци-фикации, и при УЗИ определяется как малых размеров (обычно 3—4 мм) эхоплотное включение с четкой акустической тенью (1.5).
Рис. 1.5. Кальцифированная гидатида (стрелки) с четкой акустической тенью (двойные стрелки)
ГЛАВА 2. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ
Синдром отечной мошонки (СОМ), иногда называемый еще «син-дром отечной и гиперемированной мошонки», в соответствии со своим названием клинически проявляется в виде отека, гиперемии и болезненности, чаще половины мошонки. Этот синдром включает в себя массу самых различных по этиологии и морфологии заболеваний, которые требуют совершенно различных лечебных мероприятий и имеют различный прогноз. Однако объединение их в один синдром связано с тем, что клинические проявления крайне схожи, а негативная реакция на осмотр (особенно со стороны младших детей) делает клиническую дифференцировку синдрома еще более проблематичной.
СОМ у детей является наиболее частой тестикулярной патологией, самой частой причиной экстренного обращения в стационар. Особенность проведения УЗИ: целесообразно начинать исследование с непораженной стороны (естественно, при одностороннем процессе, что бывает в подавляющем большинстве случаев). Это позволяет несколько успокоить ребенка и сразу убедиться в наличии непораженного контра-латерального яичка.
2.1. Трансформация гидатиды Трансформация гидатиды у детей является наиболее частой причи-ной развития СОМ. Причины возникновения этой патологии не всег-да понятны, однозначного мнения о генезе заболевания в настоящий момент нет. Возможен как механический перекрут ножки гидатиды, так и ее инфаркт по невыясненным причинам. Гидатида значительно уве-личивается в размерах, часто приобретает «ячеистую» структуру. Форма трансформированной гидатиды обычно округлая или овальная. Размеры чаще от 3x3 до 5x6 мм. При допплеровском исследовании трансформиро-ванная гидатита всегда аваскулярна (2.1.1).
Рис. 2.1.Т. Трансформация гидатиды: а внешний вид пациента;*), в — гидатида (пунктир) у верхнего полюса яичка
I м.iB8 2. Синдром отечной мошонки 11
В редких случаях диаметр измененной гидатиты может превышать 10—12 мм и у маленьких детей практически достигать размеров яичка (рис. 2.1.2).
Рис. 2.1.2. Крупные размеры трансформированной гидатиды: 1 — яичко, 2 — гида-тида. Размеры яичка и гидатиды практически одинаковы. Сосудистый рисунок при ДДС в гидатиде не прослеживается (б)
Частыми осложнениями трансформации гидатиды являются эпиди-димит и реактивный выпот в оболочках яичка. Придаток яичка при этом значительно увеличивается в размерах, и при допплеровском исследо-вании определяется значительное усиление в нем сосудистого рисунка. Выпота в оболочках яичка обычно бывает немного (рис. 2.1.3). Также в большинстве случаев эхографически определяется утолщение мягких тканей мошонки на стороне поражения за счет выраженного отека.
Рис. 2.1.3. Трансформация гидатиды, реактивный эпидидимит: 1 — яичко; 2 — увеличенный в размерах, гиперемированный придаток; 3 — трансформиро-ванная гидатида; 4 — выпот в оболочках; 5 — значительно утолщенные мягкие ткани мошонки
12 Раздел I. узи мошонки
При значительной давности заболевания (2 суток и более) нередко определяется изменение структуры выпота: он приобретает «сетчатый» вид. Почти всегда такие изменения сопровождаются отеком оболочек и мягких тканей яичка (рис. 2.4).
Рис. 2.1.4. Сетчатая структура выпота в оболочках (разные дети): 1 — яичко; 2 — гидатида; 3 — выпот; 4 — отечные оболочки; 5 — отечные мягкие ткани
Достоверно дифференцировать трансформированную гидатиду уда-ется не всегда. Иногда ее сложно визуализировать на фоне измененного придатка, отличить гидатиду от фрагмента воспалительно измененного придатка яичка. Особенно это характерно для детей до 5 лет, когда разме-ры теститул и придатков невелики, выраженный реактивный эпидиди-мит встречается редко, и относительно нечасто появляется реактивный выпот в оболочках яичка (рис. 2.5). Большое значение имеет допплеров-ское исследование сосудистого рисунка: в гидатиде он не определяется, в придатке обычно усилен.
Рис. 2.1.5. Дифференцировать гидатиду (пунктир) на фоне измененного придатка (2) удается только в допплеровском режиме: I — яичко, 3 — выпот в оболочках
Клинический пример JVg 1. Ребенок 10 лет. Осмотр на 2-е сутки заболевания, через 40 минут после поступления в стационар. Жалобы на боли в левой половине мошонки. Объективно: левая половине мошонки умеренно гиперемирована, увели-чена в размерах. Протокол УЗИ.
ОРГАНЫ МОШОНКИ: Правое яичко — 23x14 мм. Правый придаток — 9x7 мм. Левое яичко — 23x13 мм. Левый придаток —11x8 мм. СПРАВА: яичко в мошоике, размеры в пределах возрастной нормы. Структуры яичка и придатка хорошо дифференцированы. Контуры ров-ные, сохранены. Паренхима гомогенная, без патологических включений. Дополнительных организованных структур и включений в оболочках, проекции семенных протоков и сосудов не выявляется. Структуры визу-ализируемых участков сосудов гроздьевидного сплетения не изменены. Интратестикулярный сосудистый рисунок не нарушен.
СЛЕВА: яичко в мошонке, размеры в пределах возрастной нормы. Структуры яичка и придатка хорошо дифференцированы. Контуры ров-ные, сохранены. Паренхима яичка гомогенная, без патологических вклю-чений. Структуры визуализируемых участков сосудов гроздьевидного сплетения не изменены. Интратестикулярный сосудистый рисунок не нарушен. Около верхнего полюса яичка определяется неправильно-округлой формы включение размерами около 9x8 мм, неравномерно пониженной эхогенности, бессосудистое при допплеровском исследова-нии (рис. 2.1.6). Других организованных структур и включений в оболоч-ках, проекции семенных протоков и сосудов не выявляется.
ЗАКЛ ЮЧЕНИЕ: эхопризнаки трансформации гидатиды слева.
Рис. 2.1.6. Клинический пример №1: а — В-режим, рядом с яичком, в проекции придатка определяется округлой формы включение «сетчатой» структуры — гида-гида; 6— при ДДС сосудистый рисунок в ней не определяется, в яичке и придатке сохранен
Клинический пример № 2. СЛЕВА: около верхнего полюса яичка определяется неправильно-округлой формы включение размерами около 9x8мм, неравномерно пониженной эхогенности, аваскулярное (рис. 2.7). Умеренное увеличе-ние и гиперемия придатка. Небольшое количество жидкостного содер-жимого в оболочках яичка...
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки трансформации гидатиды слева, реак-тивного эпидидимита.
Рис. 2.1.7. Клинический пример № 2
Клинический пример № 3. ЛЕВОЕ ЯИЧКО — придаток гетерогенный, с неровными контурами, усилением сосудистого рисунка при допплеровском исследовании. В про-екции верхнего полюса яичка определяется гетерогенное бессосудистое образование с ровными контурами размерами 11x8 мм. Незначительное количество свободного жидкостного компонента в межоболочечных про-странствах (рис. 2.8).
ЗАКЛ ЮЧЕН ИЕ: эхопризнаки трансформации гидатиды, реактивного эпидидимита слева.
Рис. 2.1.15. Клинический пример № 10
2.2. Эпидидимит В большинстве случаев эпидидимит развивается как вторичный про-цесс, например при трансформации гидатиды. Однако, первичный эпи-дидимит все же встречается у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. В генезе заболевания, видимо, играет роль заброс инфи-цированной мочи в семявыносящие протоки. При УЗИ определяются уве-личение размеров придатка (всегда) и разнообразные изменения его струк-туры. Контуры придатка часто становятся неровными. Всегда имеет место выраженное усиление сосудистого рисунка придатка, часто — небольшое количество жидкостного компонента в оболочках (2.2.1).
Рис. 2.2.1. Эпидидимит: 1 — яичко; 2 — придаток; 3 — выпот
Иногда также имеет место фуникулит (воспаление семенного канна-гика) с его отеком и гиперемией (рис. 2.2.2).
Рис. 2.2.2. Эпидидимит и фуникулит: I — яичко; 2 — придаток; 3 — семенной канатик (срез)
У детей раннего возраста изменения придатка бывают выражены еще более резко, по размерам он может приближаться к размерам яичка, форма его чаще становится неправильной. Всегда имеет место резкое уси-ление сосудистого рисунка (рис. 2.2.3).
Рис. 2.2.3. Эпидидимиту младенца. Придаток (2) по размерам практически оди-наконый с яичком (I), резко гиперемирован
В некоторых случаях контуры придатка бывают нечеткими, а структура — мозаичной, с чередованием участков повышения и понижения эхогенности (рис. 2.2.4). Динамическое УЗИ позволяет оценивать регресс воспалитель-ных изменений придатка, при этом он постепенно (5—15 суток) уменьшает-ся в размерах, нормализуется его структура, исчезает гиперемия.
Рис. 2.2.4. Эхографический вариант эпидидимита у новорожденного. Придаток (2) имеет резко неоднородную структуру, по размерам крупнее яичка (1). При ДДС (6) определяется выраженное усиление сосудистого рисунка в придатке
| и. ma 2. Синдром отечной мошонки 17
Клинический пример № 4. Младенец 1-го месяца жизни, ранее ничем не болел, осмотр на 3-й сутки заболевания. Правое яичко — 13x9 мм. Правый придаток — 6x4 мм. Левое яичко — 14x8 мм. Левый придаток —15x9 мм. ЛЕВОЕ ЯИЧКО — в мошонке, топография, размеры, структура яичка эхографически не изменены. Сосудистый рисунок яичка не нарушен. Небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках. Придаток значительно увеличен в размерах, гетерогенный, гиперемирован при доиплеровском исследовании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки эпидидимита слева.
Рис. 2.2.5. Клинический пример № 4
Клинический пример № 5. Осмотр на 3-й сутки заболевания. ПРАВОЕ ЯИЧКО — в мошонке, топография, размеры, структура яичка )XOi рафически не изменены. Сосудистый рисунок яичка не нарушен. 1>ез эхопризнаков жидкостного содержимого в оболочках. Придаток уве-личен в размерах (13x9 мм, контралатеральный — 7x5 мм), гиперемирован при допплеровском исследовании. Фрагмент семенного канатика утол-щен (отек), сосудистый рисунок усилен.
ЗАКЛЮЧЕН И Е: эхопризнаки эпидидимита, фуникулита справа.
Рис. 2.3.15. Клинический пример № 10
2.3.0рхит Орхит у детей встречается редко, чаще в подростковом возрасте, но зафиксирован и у новорожденных. Причина заболевания не всегда ясна, клинико-лабораторное подтверждение инфекции мочевыводящих путей, которой отводится известная роль в генезе орхитов и эпидид-митов, имеет место далеко не всегда. Характерны весьма разнообраз-ные изменения структуры яичка в В-режиме: от редко выраженных до практически не дифференцируемых. В большинстве случаев имеет место некоторое увеличение яичка в размерах, преимущественно — в толщину, при этом оно приобретает шаровидную форму. Эхогенность паренхимы может оставаться нормальной, может диффузно понижать-ся. Всегда имеется значительное усиление сосудистого рисунка в парен-химе яичка. Часто определяется некоторое снижение RI артериального тестикулярного кровотока, но, строго говоря, количественная оценка тестикулярного кровотока при гиперемии яичка у детей с орхитами редко дает принципиально новую информацию для оценки состояния пораженного органа. Часто определяется утолщение оболочек яичка за счет их отека и небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках (рис. 2.3.1).
Рис. 2.3.1. Орхит слева у ребенка 11 лет: а, б — правое неизмененное яичко 32x15 мм; в, г — левое яичка увеличено в размерах до 42x26 мм, паренхима гомо-генная, без значительных структурных изменений, резко выраженное диффузное усиление сосудистого рисунка
I м.iB8 2. Синдром отечной мошонки 19
Весьма демонстративным является поперечное сканирование мошон-ки, когда датчик располагается перпендикулярно ее шву, и в поле сканиро-вания попадают одновременно оба яичка или хотя бы их внутренние фраг-менты. Изменение формы яичка и интенсивности интратестикулярного сосудистого рисунка не вызывают сомнения (рис. 2.3.2).
Рис. 2.3.2. Поперечное сканирование по передней поверхности мошонки у ребен-ка 13 лет с правосторонним орхитом с одновременной визуализацией фрагмента правого (D) и левого (S) яичек
В редких случаях паренхима яичка при орхите имеет «мозаичный», или «географический» вид, когда имеются сливные поля понижения >хогенности. Обычно сосудистый рисунок усилен именно на этих гипо-эхогенных участках (рис. 2.3.3)
Рис. 2.3.3. «Мозаичная» структура яичка и неравномерное выраженное усиление inn ратестикудярного сосудистого рисунка у ребенка 12 лет с орхитом. Зона пони-| гния зхогенности паренхимы яичка показана пунктиром
Иногда в паренхиме яичка при орхите определяются мелкие очаги пони-жения эхогенности, подозрительные на деструктивные изменения, особен-но при отсутствии в них кровотока. Если паренхима остальных фрагментов яичка сохранена, то заболевание имеет благоприятный прогноз, после сти-хания воспалительного процесса очаговые изменения исчезают и происхо-дит полное эхографическое восстановление структур яичка (рис. 2.3.4).
Рис. 2.3.4. Мелкий очаг (пунктир) деструктивных (?) изменений паренхимы яичка при орхите
Достоверная деструкция паренхимы яичка при орхите у детей встре-чается редко. Практически аваскулярные, гипоэхогенные, неправильной формы фрагменты яичка в острый период заболевания постепенно пере-стают отчетливо визуализироваться, но уже через 3—4 недели удается зафиксировать умеренное уменьшение размеров яичка (рис. 2.3.5)
Рис. 2.3.5. Крупный очаг деструкции (пунктир) в паренхиме яичка при орхите у рсОснкаS лет
Тяжелые атрофические изменения паренхимы яичек после орхита у детей наблюдаются очень редко в основном, при развитии заболе-вания на фоне отягощенного преморбидного фона. При этом опре-деляются значительно выраженные очаговые изменения в виде учас-тка понижения эхогенности, неравномерное обеднение сосудистого рисунка и прогностически серьезное выраженное повышение резис-тивных характеристик артериального тестикулярного кровотока. Часто орхиту сопутствуют эпидидимит, отек оболочек яичка, выпот в оболочках (2.3.6).
Рис. 2.3.6. Деструктивный орхит у мальчика 14 лет с экстрофией мочевого пузы-ря (состояние после операции): а — внешний вид пациента; б, в — 3-й сутки заболевания. Яичко округлой формы, гиповаскулярное, с резким отеком оболочек; г — допплерография: R1 = 1,18; д — на контралатеральной стороне RI =0,57; е, ж — через 2-е суток: появилась линия демаркации, в аваскулярной части паренхимы сформировались мелкие кальцификаты; з — интраоперационно: после рассечения белочной оболочки яичко слабо кровоточит
У детей раннего возраста орхит принципиально визуализируется так же как и у старших детей, однако, в большинстве случаев, в воспали-тельный процесс вовлекается как само яичко, так и придаток (рис. 2.3.7). Почти всегда в оболочках яичка определяется более или менее значи-тельное количество мутного или гетерогенного выпота, который часто приобретает «сетчатый» вид, сами оболочки становятся утолщенными за счет отека, с усиленным сосудистым рисунком. Характерно выраженное усиление сосудистого рисунка в воспалительно измененных яичке и придатке. Некротических изменений яичка у детей раннего возраста при орхитах и орхоэпидидимитах наблюдать не приходилось.
Рис. 2.3.7. Орхоэпидидимит у новорожденного: I — яичко; 2 — придаток; 3 — содержимое в оболочках яичка; 4 — отечные мягкие ткани
Относительно часто у детей раннего возраста проявления орхита и орхоэпидидимита сопровождаются скоплением гетерогенного содержи-мого в оболочках яичка. Чаще такие скопления выглядят как аваскуляр-ные зоны «сетчатой» или «мелкоячеистой» структуры (рис. 2.3.8).
Рис. 2.3.8. Гнойное содержимое в оболочках обведено пунктиром
При наличии значительного количества такого содержимого обыч-но бывает необходимо хирургическое лечение, при котором произво-дится эвакуация содержимого оболочек. Если же в оболочках яичек определяется отграниченное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси — это почти всегда гной. При длительном течении заболевания (у детей раннего возраста — более 4—5 суток) выраженной гиперемии яичка и придатка может уже не наблюдаться, а гной в оболочках при-сутствует (рис. 2.3.9).
1'ие. 2.3.9. Гной в оболочках яичек у новорожденных с орхоэпидидимитом: I яичко; 2 — придаток; 3 — скопление гноя; а, б — 6-е сутки течения гнойного орхоэпидидимита, умеренная гиперемия яичка, придатка, выраженная гиперемия оболочек; м другой ребенок, 3-й сутки заболевания, гнойный орхоэпидидимт, резко выраженная гиперемия яичка, придатка, оболочек
Скопление значительного количества содержимого в оболочках яичка может вызывать его компрессию и деформацию (рис. 2.3.10).
Рис. 2.3.10. Гнойный орхоэпидидимит: яичко (1) деформировано; придаток (2) резко гиперемирован; определяется аваскулярная гидатида (3); гной в оболочках яичка (4)
Клинический пример № 6. Осмотр на 2-е сутки заболевания. ПРАВОЕ ЯИЧКО — топография, размеры, структуры яичка и придат-ка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Минимальное количество жидкостного компонента в оболочках, без эхопризнаков интра- и паратестикулярных патологических включений на момент осмотра.
ЛЕВОЕ ЯИЧКО — рисунок структур нечеткий. Контуры неровные, сохранены. В передне-верхних отделах яичка определяется нечетко отграниченная зона с неровным контуром повышенной эхогенностью (рис. 2.3.11, а), обедненным сосудистым рисунком (рис. 2.3.11, б), расце-ниваемая как зона воспалительной инфильтрации. Паренхима осталь-ных участков яичка вуалированная, гомогенная, с умеренным диффуз-ным понижением эхогенности. Отмечается минимальное скопление свободного жидкостного компонента в межоболочечных пространствах. При допплеровском исследовании определяется диффузное усиление сосудистого рисунка в паренхиме яичка за исключением гиперэхогенно-го участка (рис. 2.3.11, б).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхографическая картина может быть расценена как проявления орхита слева.
Рис. 2.3.11. Клинический пример № 6: а — в В—режиме в паренхиме яичка определяется неправильной формы нечетко отграниченная область повышения эхогенности без жидкостного содержимого; 6 — при ДДС область повышения эхогенности практически аваскулярна. Сосудистый рисунок в остальной части паренхимы яичка диффузно усилен
Клинический пример № 7. Осмотр на 2-е сутки заболевания. Правое яичко — 48x26 мм. Левое яичко — 47x26 мм. Левое яичко: топография, размеры, структуры яичка и придатка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Без эхопризнаков жидкостного компонента в оболочках, интра- и пара-тестикулярных патологических включений на момент осмотра.
Правое яичко: топография не изменена, размеры — в пределах воз-растной нормы, симметричны с контралатеральным яичком. Рисунок структур нечеткий. Контуры неровные, сохранены. Паренхима яичка с умеренно выраженным диффузным понижением эхогенности, и «моза-ичного» характера участками повышения эхогенности (рис. 2.3.12, а). Без эхопризнаков жидкостного компонента в оболочках яичка. При доппле-ровском исследовании определяется диффузное усиление сосудистого рисунка в паренхиме яичка, особенно — в проекции гипоэхогенных областей (рис. 2.3.12, б, в). Числовые характеристики тестикулярного кровотока сохранены, RI = около 0,58 на интратестикулярных артериях. Придаток яичка эхографически не изменен, признаков патологических включений не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки орхита справа.
1'ис. 2.3.12. Клинический пример № 7: а — В—режим, оценка структур яичек на двух полях одновременно; б — в цветовом допплеровском режиме интенсивность иптратестикулярного сосудистого рисун-ка в режиме «двух полей»; — поперечный скан, медальные отделы обоих яичек в одном скане; г — допплерография на интратестикулярной артерии
Клинический пример № 8. Правое яичко — 11x7 мм. Левое яичко — 14x5 мм. ПРАВОЕ ЯИЧКО: в мошонке, структуры дифференцированы, раз-меры — в пределах возрастной нормы, интратестикулярный сосудис-тый рисунок усилен, яичко деформировано и компремировано за счет большого количества гетерогенного содержимого в оболочках (2.3.13). Придаток эхографически не изменен. Определяется неизмененная гида-тида справа до 2 мм в диаметре. Определяется наличие гетерогенного содержимого в оболочках яичка в значительном количестве: жидкост-ное содержимое с септами, без дисперсной взвеси и других организо-ванных патологических включений на момент осмотра.
ЛЕВОЕ ЯИЧКО — топография, размеры, структуры яичка и придатка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Без эхо-признаков жидкостного компонента в оболочках, интра- и паратес-тикулярных патологических включений на момент осмотра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки гнойного орхоэпидидимита (впоследс-твии — интраоперационное подтверждение).
Рис. 2.3.13. Клинический при мер № 8: 1 — яичко; 2 — придаток; стрелкой показана неизмененная гидатида; а, б — продольное сканирование; обращает на себя внимание выраженная деформация яичка за счет компрессии содержимым оболочек; в, г — поперечное сканирование
| и. ma 2. Синдром отечной мошонки 27
Клинический пример № 9. 22 сутки жизни, болен 2-е суток. ЛЕВОЕ ЯИЧКО — топография не изменена, размеры сохранены, яичко оттеснено ко дну мошонки и несколько компремировано боль-шим количеством гетерогенного содержимого «сетчатой» структуры. Сосудистый рисунок в яичке прослеживается, содержимое аваскулярно (рис. 2.3.14.). Утолщение мягких тканей мошонки. Придаток отчетливо не дифференцирован.
ЗАКЛ ЮЧ ЕН И Е: эхопризнаки гнойного орхита слева.
Рис. 2.3.14. Клинический пример № 9
Клинический пример № 10. Осмотр на 3-й сутки заболевания. ПРАВОЕ ЯИЧКО — топография не изменена, размеры сохранены. Паренхима верхней части яичка сохранена, в нижней части имеется неправильной формы зона понижения эхогенности, аваскулярная при допплеровском исследовании. Сосудистый рисунок в остальных фраг-ментах яичка сохранен. Без эхопризнаков других структурных изменений на момент осмотра (рис. 2.3.15).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки деструктивного орхита справа.
Рис. 2.3.15. Клинический пример № 10
Клинический пример № 11. Осмотр на 3-й сутки заболевания: Правое яичко — 37x21 мм. Левое яичко — 41x28 мм.&nbs… Продолжение »
