СПРАВОЧНИК
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА
ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
Составители:
Л. Б. Маркин, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук Киев 2004Э.
Б. Яковлева, доктор медицинских наук УДК 618(035) ББК 57.1я2 Д49Составители:
Л. Б. Маркин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН Украины, заведующий
кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Львовского национального медицинского универси-тета
имени Данила Галицкого;Э. Б. Яковлева, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии ФПО Донецкого государст-венного медицинского университета имени Максима ГорькогоРецензент:Ю. А. Гуркин, доктор медицинских наук, профессорДетская гинекология: Справочник/Сост.: Л. Б. Маркин, Э. Б. Яков-Д 49 лева. — К.: Знания, 2004.
— 476 с. — (Библиотека практикующего врача).ISBN 966-8148-35-5В справочнике систематизированы основные сведения по ювениль-ному акушерству и детской гинекологии.
Детально представлены совре-менные методы исследования в гинекологии детей и
подростков. Отра-жены вопросы диагностики и терапии воспалительных заболеваний женской половой
сферы, ведения беременности и родов у несовершен-нолетних. Приведены рекомендации по
организации детской гинеколо¬гической помощи.Издание предназначено для врачей-акушеров-гинекологов, детских и подростковых гинекологов,
студентов медицинских вузов, интернов акушеров-гинекологов.УДК 618(035) ББК57.1я2ISBN 966-8148-35-5 ©Л. Б Маркин, Э. Б. Яковлева, упорядку-вання, 2004 ©Издательство "Знания". 2004 С О ДЕРЖАНИЕПредисловие 5Список сокращений 61. Организация детской гинекологической помощи 82. Методы исследования в гинекологии детейи подростков 132.1. Клинико-амбулаторное обследование 132.2. Исследование органов брюшной полости 582.3. Гинекологическое исследование состояниярепродуктивной системы 753. Репродуктивная система девочек-подростков 873.1. Репродуктивные органы (СергиепкоМ. Ю.) 873.2. Физиология полового аппарата 1093.3. Костный таз 1293.4. Характеристика становления эндокринного обмена репродуктивной системы (Сергиепко М.
Ю.) 1413.5. Нормальный менструальный цикл 1463.6. Нарушение менструального цикла 1563.7. Нарушение полового развития 1774. Воспалительные заболевания женской половой сферы 1904.1. Боль, бели, зуд наружных половых органов 1904.2. Общая диагностика воспалительных заболеванийженской половой сферы 241 45. Психотерапевтические проблемы в гинекологиидетей и подростков (Золото Е. В.) 2756. Особенности течения и ведения беременности и родову подростков 2896.1. Женская консультация 2896.2. Особенности ведения беременности по триместрамее развития 2966.3. Роды у подростков 311Приложение 1. Лабораторные исследования (Борисенко Л. С.) 317Приложение 2. Фрагмент Международной статистическойклассификации болезней и проблем, связанныхсо здоровьем 392Приложение 3. Эпонимные симптомы и синдромы 453Литература 467Предметный указатель 470 ПРЕДИСЛОВИЕВ последнее время все больше внимания уделяется медико-социальным факторам формирования
репродуктивного здоровья девочек как будущих матерей. В связи с этим появились работы,
посвященные гинекологии детского и подросткового возраста, в которых освещаются основные
вопросы диагностики и лечения заболеваний половой сферы у девочек, а также семиотики и
диагностики в гинекологии детей и подростков.Предлагаемый справочник является фундаментальным трудом не только в области детской
гинекологии, но и ювенильного акушерства. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД — артериальное давлениеАКТГ — адренокортикотропный гормонАЛАТ — аланинаминотрансферазаАСАТ — аспартатаминотрансферазаАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времяБДУ — без дополнительных уточненийВИЧ — вирус иммунодефицита человекаДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертываниекровиДНК —дезоксирибонуклеиновая кислота17-КС — 17-кетостероидыЛГ —лютеинизирующий гормон17-ОКС — 17-гидроксикортикостероидыПИ — протромбиновый индексРГЛГ — рилизинг гормон лютеинизирующего гормонаРНК — рибонуклеиновая кислотаСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПИД — синдром приобретенного иммунного дефицитаТ3 —трийодтиронинТ4 —тироксинТСГ —тироксинсвязываюший глобулинТТГ — тиреотропный гормонУЗИ —ультразвуковое исследование Список сокращений 7 ФСГ — фолликулостимулирующий гормонХГ — хорионический гонадотропинЦНС — центральная нервная системаЭЭГ — электроэнцефалограммаIg A, G, М — иммуноглобулины классов A, G, МINR — нормализованный международный коэффициентрН — влагалищная кислотность РАЗДЕЛ 1ОРГАНИЗАЦИЯДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙПОМОЩИОрганизация индивидуальной гинекологической помощи детям и подросткам необходима для
осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девушек,
своевременного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи.Наиболее рациональной формой организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у
детей и подростков является трехэтапная (ступенчатая) система.I этап (ступень). На первом этапе основная роль в профилактике и раннем выявлении
гинекологических заболеваний у девочек в возрасте до 18 лет принадлежит врачам-педиатрам
детских поликлиник, дошколь-ных и школьных учреждений, интернатов. При этом большое значение
уделяется санитарио-просветителыюй работе с родителями, педагогами, среди персонала детских
учреждений и с детьми с учетом их возраста.Санитарно-просветительную работу с родителями необходимо проводить, начиная с рождения
ребенка. Родителей знакомят со строе-нием наружных половых органов девочки, анатомо-
физиологическими особенностями организма в различные возрастные периоды, обращают внимание на
период полового созревания. Особый акцент делают на вопросах здорового образа жизни в семье,
организации режима питания, труда, отдыха, закаливания организма, необходимости более
бережного отношения к ребенку в период полового созревания. Родителей обучают специфическим
правилам гигиены девочки и девушки, знакомят с меро-приятиями профилактики заболеваний
ротоносоглотки, желудочно-кишечного тракта и отклонениями в развитии ребенка, которые могут
отразиться на репродуктивной функции. Организация детской гинекологической помощи 9 Объем санитарно-просветительной работы с воспитателями и педагогами примерно такой же, как и с
родителями. Особое значение отводится роли педагога в половом воспитании девочек с 5 no 11
класс, когда происходит становление и закрепление функций репродуктивной системы женского
организма. Педагоги должны быть ориентированы в вопросах половой гигиены, последствиях ранней
половой жизни, абортов, венерических заболеваний.Характер санитарно-просветительной работы с девочками обусловлен их возрастом.В первые годы жизни девочку следует обучить правилам личной гигиены. В 11-12 лет девочек
знакомят с анатомо-физиологическими особенностями их организма, менструальной функцией, учат
ведению менструального календаря, правилам гигиены во время менструации, обращают внимание на
значение режима отдыха, питания, физкультуры, гигиены одежды.Девушкам в 14-18 лет более широко освещают вопросы физиологии женского организма, знакомят с
сущностью детородной функции, фиксируют внимание на неблагоприятных последствиях ранней
половой жизни, абортов, венерических заболеваний, знакомят с контрацепцией.Особое внимание уделяется моральному воспитанию, формированию чувства девичьей гордости и
чести, понимания роли женщины-матери в нашем обществе. Беседы с девочками целесообразно
проводить в небольших группах или индивидуально, что обеспечивает более тесный контакт с ними.Основное значение в раннем выявлении гинекологических заболеваний у девочек и девушек и
отклонений в становлении репродуктивной функции имеет своевременное проведение
профилактических осмотров.Наибольший удельный вес в структуре гинекологических забо-леваний среди девочек и девушек
занимают воспалительные заболевания наружных половых органов (от 55 до 77 %), на втором месте
— нарушения менструальной функции (от 7 до 17%) и темпов полового развития (от 1 до 13 %),
затем — травмы половых органов (от 0,9 до 8%), новообразования (от 0.2 до 2,5 %) и пороки
развития (от 0,1 до 9%). Частота гинекологических заболеваний (образование и рост кист и
кисгом яичника, нарушения менструальной функции, алыоменорея, дефекты полового развития)
возрастает в пубертатном периоде — в 11-18 лет, когда активизируется деятельность яичников и
гонадотролной функции гипоталамо-гипофизарного комплекса. 10 Раздел 1 IIэтап (ступень) организации гинекологической помощи детям и подросткам заключается в
проведении профилактических гинеколо-гических осмотров девочек при приеме в 1 класс (6-7 лет),
в 5 классе (1 1-12 лет) и ежегодно с 15 до 18 лет включительно. Кроме профилак-тических
осмотров, задачей II этапа является оказание медицинской помощи девочкам и девушкам по поводу
гинекологических заболеваний.На специализированном приеме по гинекологии детей и под-ростков уточняется диагноз
гинекологического заболевания, проводится соответствующее обследование и амбулаторное лечение,
направление больных на стационарное лечение, ведутся индивидуальные и группо¬вые беседы с
подростками, осуществляется диспансерное наблюдение за девочками и девушками до 18 лет с
гинекологическими заболеваниями и за группой риска с нарушениями функции репродуктивной
системы.Для обеспечения углубленного исследования и выполнения необ-ходимых лечебных процедур в
кабинете, кроме обычного набора обору-дования и мебели, должен быть ростомер, весы, тазомер,
сантиметр, детские влагалищные зеркала с освещением или волоконной оптикой, вагиноскопы,
желобоватые зонды, шприцы, резиновые катетеры, дет-ские влагалищные щипцы (для удаления
инородного тела из влагалища), напальчники, вазелин.Целесообразно для данного кабинета отводить две смежные ком¬наты, чтобы в первой из них
разместить стол врача, кушетку, игрушки для детей, во второй — гинекологическое кресло и шкаф
для инстру-ментов. В первом помещении проводится опрос больных и их родителей. Во втором —
осмотр больных и лечебные процедуры.Амбулаторное обследование детей и подростков должно прово¬диться специалистами лабораторий
участковых поликлиник и женских консультаций.В кабинете должен работать опытный акушер-гинеколог или пе-диатр, получивший специальную
подготовку по вопросам гинекологии детского и юношеского возраста и владеющий антропометрией:
вагино-скопией, ректоабдоминальным, кольпоцитологическими и другими методами обследования.
Врач обязан проходить курсы повышения квалификации каждые 3 года. С врачом должна работать
медицинская сестра, обученная методам осмотра и опроса детей и их родителей, а также имеющая
навыки выполнения лечебных процедур: спринцевания, введения свечей во влагалище, инсталляции
лекарственных веществ. Организация детской гинекологической помощиВ кабинете используется следующая документация:— журнал учета обращений к врачу — форма 074— амбулаторная карта больного — форма 112/уили 025/у— карта диспансерного наблюдения больного — форма 03О/у— статистический талон — форма 025-2/уIII этапом (ступенью) организации гинекологической помощи детям и подросткам является оказание
стационарной помощи. Из общего количества страдающих гинекологическими заболеваниями девочек и
девушек в стационарной помощи нуждаются 20-25%.Гинекологическое отделение для детей и подростков целесооб¬разно организовывать в составе
многопрофильных больниц (детских или взрослых) или научно-исследовательских институтов охраны
материнства и детства.В отделении, кроме помещений, характерных для детского стацио-нара (палаты, столовая, игровая,
душевая и т. д.), должны быть предус-мотрены два процедурных кабинета: для внутренних
манипуляций и для гинекологического осмотра. В последнем, кроме обычного оборудо-вания, должен
быть ростомер, медицинские весы, набор для антропомет-рии, кушетка; среди инструментов —
детские влагалищные зеркала с освещением и/или волоконной оптикой, вагиноскопы, желобоватые
зонды, а также стерильные перчатки, вазелин и др.Гинекологическое обследование девочки недопустимо проводить в присутствии других больных.В гинекологических детских отделениях дети должны разме¬щаться по возрастным группам. Учитывая
специфику обследования и лечения девочек раннего возраста, страдающих гинекологическими
заболеваниями, должно быть предусмотрено пребывание с ними матерей.В указанных стационарах должны работать врачи, имеющие специальную подготовку по гинекологии
детей и подростков. Средний и младший медицинский персонал должен быть подготовлен врачами
отделений к работе с гинекологическими больными детского и подрост-кового возраста и иметь
особый подход к ребенку, подростку и юной девушке.В стационаре, кроме выявления и лечения заболеваний, опреде-ляется степень риска возникновения
нарушений репродуктивной 13 Раздел 1 функции как в периоде полового созревания, так и в репродуктивном возрасте. Эти данные
необходимо отражать в эпикризе и направлять в кабинет гинекологии детей и подростков, где
проводится диспансерное наблюдение указанного контингента.Для координации работы специализированных приемов (каби-нетов) по гинекологии детей и
подростков (организационно-методи-ческое руководство, повышение квалификации врачей путем
проведения занятий, семинаров, участие в работе аттестационных комиссий и др.) целесообразно в
пределах каждой административной территории воз-ложить обязанности внештатного специалиста на
одного из специа-листов по гинекологии детей и подростков. РАЗДЕЛ 2МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВТрудно представить себе метод исследования, вызывающий более сильное сопротивление родителей,
чем гинекологическое обследование. Гинекологу приходится думать не только о ребенке, которого
он осмат-ривает. И это при том, что детям, как и взрослым, производят аппен-дэктомию,
тонзиллэктомию, операции на сердце, головном мозге и т. д. Это противодействие имеет,
несомненно, много причин. Юные пациент-ки воспринимают положение, принимаемое при
гинекологическом исследовании, как унизительное и неприятное, и детскому гинекологу приходится
помогать девочкам преодолеть этот понятный страх. Пробле-мы детской и подростковой гинекологии
медики понимают и учитывают по-разному, что создает трудности при направлении в специализи-
рованные лечебные учреждения.2.1. Клинико-амбулаторное обследованиеПоказания для направления девочки на осмотр к детскому и подростковому гинекологу:— поступление в школу, достижение возраста 11 -12 лет, ежегодно с 15 лет;— начало менструальной функции, даже при отсутствии жалоб;— боль в животе в любом возрасте;— изменение формы живота;— появление признаков полового развития (рост молочных желез, волос на лобке) до 8 лет;— отсутствие вторичных половых признаков в 13-14 лет; 15 Раздел 2 — отсутствие менструации в 15 лет;— нарушение менструального цикла;— наличие выделений из половых путей;— патологические анализы мочи;
|Общий осмотрГинекологическое обследование Осмотр наружных половых органов:— ректоабдоминальное исследование;— вагиноскопия Специальные методы исследования:— методы функциональной диагностики;— УЗИ;— рентгенографические и рентгенологические;— эндоскопические;— зондирование влагалища;— аспирационная биопсия;— выскабливание слизистой полости матки;— пробное чревосечение;— цитогенетические пробы;— гормональные пробы;— определение содержания гонад отропинов,и надпочечных стероидов;— гемостазиограмма;— биохимическое исследование крови;— консультации смежных специалистов половых Рис. 1. Схема клинико-амбулаторного обследования юных пациенток Методы исследования в гинекологии детей и подростков 16 — нарушение строения половых органов;— ожирение II-III степени или дефицит массы тела более 10 % в период полового
созревания;— состояние после оперативных вмешательств на органах брюш-ной полости: аппендицит,
первичный криптогенный или иной пе-ритонит;— декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзил-лоэктомия в пубертатном
возрасте (год первой менструации);— ревмокардит;— туберкулез;— длительное течение различных заболеваний.Анамнез. Исследование девочек начинается с изучения анамнеза. Тщательно и умело собранный
анамнез может дать врачу весьма ценные данные, облегчающие постановку диагноза и выяснение
этиологии заболевания. Перед разговором с девочкой лучше расспросить мать или других близких
родственников о юной пациентке, и только после этого следует задавать вопросы девочке.Семейный анамнез включает следующие вопросы: возраст и про-фессию матери и отца к моменту
рождения обследуемого ребенка; перенесенные заболевания, вредные привычки и профессиональные
вредности матери и отца до рождения девочки; менструальная функция матери и ближайших
родственников по женской линии; особенности течения беременности и родов у матери
(экстрагенитальные заболева-ния, преэклампсия, явления невынашивания беременности, применяе-
мая терапия и т. д.).Затем следует перейти к изучению личного анамнеза, предусмат-ривающего следующие вопросы:
место и год рождения, рост, масса тела и общее состояние при рождении; условия жизни в детстве
и в периоде полового созревания (бытовые условия, питание, физические и психо-эмоциональные
нагрузки, успеваемость, любимые занятия, отношение со сверстниками); перенесенные острые
инфекционные заболевания, их характер, течение, время их возникновения по отношению к фазам
периода полового созревания; хронические экстрагенитальные заболе¬вания, в том числе травмы и
их осложнения; оперативные вмеша-тельства, их объем, данные гистологического исследования
удаленных или резецированных органов; контакты с больными туберкулезом, наследственные
заболевания. Врач всегда должен помнить, что контакт 17 Раздел 2обследуемого ребёнка с инфекционными сольными (туберкулез,гонорея, острые инфекции) может привести к возникновению соответст-вующего гинекологического
заболевания у девочки. Отмечена связь туберкулеза у взрослых с появлением туберкулеза
гениталий у девочек. Возможно заболевание девочки гонореей при контактах с гонорейной больной.
Особенно подробно изучается специальный гинекологический анамнез, касающийся становления
периода полового созревания. Выясняется возраст появления вторичных половых признаков, их
последовательность, возраст наступления менархе, продолжительность менструаций, количество
отделяемой крови (обильное, умеренное, скудное), общее состояние до и во время менархе
(тошнота, рвота, боль в нижних отделах живота, ее иррадиация); общесоматические забо-левания
на этот период. Подробно изучается также дальнейшее течение менструальной функции, ритм и
продолжительность менструаций. Если имеются сведения о нарушении менструальной функции, то
уточняется год и месяц, когда произошло нарушение, предполагаемые причины, спровоцировавшие
его, тип нарушения (метроррагии, олигоменорея, аменорея и т. д.) и, наконец, применяемые
методы терапии (симпто-матическая, гормональная, физическими факторами) с обязательной оценкой
их эффективности. У больных с дисфункциональными маточ-ными кровотечениями обращают внимание
на кровотечения из носа, десен, а также образования синяков, что может свидетельствовать о
нару-шении свертываемости крови. Следует обратить внимание на возможные неблагоприятные
воздействия экзо- или эндогенного характера, наруше-ния антенатального периода, перенесенные
инфекционные или глистные заболевания, травматические повреждения наружных или внутренних
половых органов, неблагоприятные гигиенические условия и т. п.В зависимости от того или иного заболевания схема сбора анам¬неза может изменяться. Она должна
быть строго индивидуальной, то есть расширенной или суженной в зависимости от тяжести
заболевания.Исследование пациенток с различными гинекологическими забо-леваниями подразделяется на общее и
специальное. Специальное исследование, в свою очередь, бывает гинекологическим или предусмат-
ривающим специальные виды исследований.Общий осмотр юных пациенток целесообразно проводить по методике, принятой в педиатрии. При
этом следует помнить, что ряд соматических заболеваний может быть непосредственной причиной
тех или иных, поражений. половых органов. Так, детские инфекционные Методы исследования в гинекологии детей и подростков 18заболевания, хронические инфекции и интоксикации могут привести к воспалительным поражениям
гениталий, расстройствам менструальной функции, гинатрезиям и прочим.При общем осмотре оценивают внешний вид больных, массу тела, рост, степень полового развития,
обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожно-жировой клетчатки и молочных
желез.Гинекологическое обследование юных пациенток — это сово-купность специальных приемов и
методов, с помощью которых выяв-ляются как физиологические, так и патологические состояния
внутрен-них и наружных гениталий в возрастном аспекте от новорожденное™ до 16 лет. Основной
целью гинекологического обследования является получение достоверных данных для обоснования
постановки точного и, по возможности, полного диагноза гинекологического заболевания.Гинекологическое обследование юных пациенток значительно отличается от обследования взрослых
женщин и имеет ряд особен-ностей. Под влиянием страха, ожидания боли или неприятных ощу¬щений
дети часто оказывают бурное физическое сопротивление дейст-виям врача. Чтобы обеспечить
возможность проведения обследования, врач обязан еще до начала обследования успокоить
маленькую пациент-ку, добиться ее доверия, а по возможности, и расположения. Совершенно
необходимым является ласковый и приветливый тон обращения. Весьма полезно начинать разговор с
вопросов, не относящихся к болезни и пред-стоящему осмотру (об игрушках, подругах, любимой
кукле или успехах в школе и т. д.). Необходимо отвлечь ребенка, дать ему возможность
ос¬воиться.Решающее значение имеет обстановка. Девочка не должна видеть приготовленные для обследования
инструменты, окровавленный пере-вязочный материал, белье. Необходимо устранить все. что может
вызвать страх или неприятные ощущения. Совершенно недопустимо, чтобы в помещении, где
производится обследование, находились посторонние люди или осматривали других пациентов на
смежных столах.Ни в каком случае не следует обманывать ребенка, так как это ведет к утрате доверия к врачу.Таким образом, при обследовании девочек необходимо учиты-вать имеющиеся рекомендации о щадящих
психику ребенка условиях осмотра, о недопустимости грубого, а тем более насильственного
обсле-дования. Важное значение имеет умение врача завоевать доверие ре¬бенка, установить с ним
надлежащий контакт, устранить страх перед 19 Раздел 2 обследованием. Прежде всего целесообразно отвлечь ребенка от вра-чебных манипуляций, задавая
вопросы, не относящиеся к заболеванию, и лишь после того как он освоится и привыкнет к
непривычной для него обстановке, можно задавать целенаправленные вопросы.При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу —
горизонтальная линия роста волос; по мужскому — в виде треугольника с переходом на белую линию
живота и внутренние поверхности бедер), анатомическое строение клитора, больших и малых
половых губ, гимена и их окраску, цвет слизистой входа во влагалище, выделения из половых
путей. Наличие пенисообразного клитора в сочетании с оволосением по мужскому типу
свидетельствует о врожденном адреногенитальном синдроме; рост клитора в периоде полового
созревания — о наличии неполной формы тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли
гонад. «Сочный» гимен, «отечность» вульвы, малых половых губ и их розовая окраска в любом
возрасте (детство или период полового созревания) свидетельствует о гиперэстрогении. При
гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, гонкая, бледная и суховатая
слизистая вульвы. При гиперандрогении в период полового созревания отмечается гиперпигментация
больших и малых половых губ, оволо-сение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.Степень полового развитая оценивается: Ma, Ax, P, Me, где Ма — молочные железы, Ах —
подмышечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Me — возраст менархе. Для оценки степени
выраженности вторичных половых признаков используется четырехбалльная система:Ма0Ах0Р0 — отсутствие подмышечного и лобкового оволосения(до 10 лет); Ma1 Ax1 P1 — единичные прямые волосы в подмышечной впадинеи на лобке; припухание увеличенного в размерахоколососкового кружка, который вместе с соскомимеет форму конуса (10-12 лет); Ma2 Ах2 Р2 — умеренное подмышечное и лобковое оволосение;
молочные железы конусообразные с большой ареолой бледно-розового
цвета и плоским соском (12-13 лет); Ma3 Ах3 Р3 — выраженное подмышечное и лобковое
оволосение(вьющиеся волосы); молочные железы округлойформы, ареола пигментирована, сосок возвышаетсянад сосковым кружком (14 и более лет). Методы исследования в гинекологии детей и подростков 20Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет можно расценивать как
проявление преждевременного полового созревания, отсутствие вторичных половых признаков в 13
лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития. Для оценки
физического развития следует использовать клиническую антропометрию.При гинекологическом исследовании немаловажным является выбор положения обследуемой пациентки.
Принято различать два основ-ных положения при гинекологическом обследовании детей: первое —
девочка лежит горизонтально на спине, ноги согнуты только в коленных суставах или вытянуты;
второе — девочка лежит горизонтально на спи-не, бедра приведены к животу и поддерживаются
кем-либо из меди-цинского персонала. Ногодержателями в детской практике пользоваться не
следует. Во втором положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для
исследования и процедур.Перед обследованием необходимо произвести опорожнение ки-шечника и мочевого пузыря пациентки.Далее обследование производится в следующем порядке:— осмотр живота и наружных гениталий;— осмотр девственной плевы;— перкуссия и аускультация живота;— взятие мазков для бактериологического исследования из пред-дверия влагалища, уретры,
парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез, из выделений влагалища.
При необхо-димости берется мазок из выделений влагалища для цитологического исследования.Для взятия мазков можно пользоваться различными инструмен-тами: специальными детскими
стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками
раз-личной формы и деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка
также может варьировать от прикосновения к слизистой до легкого соскабливания выделений.
Допускается полу-чение выделений при помощи пипетки с грушей или Брауновского шпри-ца.
Полученные выделения наносятся на предметное стекло. Предмет-ные стекла с мазками
соответственно маркируются. Высушенные и зафиксированные мазки могут сохраняться довольно
длительное время.Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование в детской практике, как правило, не
применяется, а заменяется прямоки-шечно-брюшностеночным. При осмотре девочек младшего возраста 21 Раздел 2прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае
указательным пальцем.В исключительных случаях допускают комбинированное прямо-кишечно-влагалищное исследование (при
подозрении на опухоль влага-лища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в
результате ректального исследования). В этих случаях влагалищное исследование производится
весьма осторожно, одним пальцем, — обязательно с согласия родителей и в присутствии третьего
лица. У детей младшего возраста (до 3-4 лет) нередко бимануальное (прямокишечно-
брюшностеночное) исследование проводится под ингаляционным наркозом, что способствует хорошему
расслаблению мышц передней брюшной стенки и промежности.Данные, полученные при исследовании, необходимо оценивать строго индивидуально, в соответствии
с анатомо-физиологическими особенностями половых органов девочки, свойственными определен-ным
возрастным группам.Ректоабдоминальное исследование проводится всем девочкам с гинекологическими заболеваниями.
Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит выполнять мизинцем; при
осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним паль¬цем, который защищен
резиновой перчаткой и смазан вазелином. Палец вводится при натуживании больной.При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: наличие инородного тела, опухоли,
скопления крови и т. д.; при би-мануальном — определяют состояние матки, придатков, клетчатки
и смежных органов. При пальпации матки обращают внимание на положе-ние, подвижность,
болезненность, соотношение между размерами шей-ки и тела, на выраженность угла между телом и
шейкой матки.Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и телом матки не выражен, матка
расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки и тела матки — 1 ÷ 1. У больных с
синд-ромом дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж.При пальпации придатков матки обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию,
подвижность, наличие спаечного процесса в области расположения придатков матки, болезненность
при пальпации. Увеличенные, плотные, с гладкой поверхностью гонад с обеих сторон могут
свидетельствовать об их склеротическом перерож- Методы исследования в гинекологии детей и подростков 22дении. Одностороннее увеличение яичника, особенно накануне менст-руации, является показанием к
обязательному повторному осмотру после окончания менструации.Ректоабдоминальное исследование необходимо проводить под наркозом детям младшего возраста (до
3-4 лет) с травмами гениталий и девочкам старшего возраста при подозрении на опухоль в малом
тазу.При осмотре девочек требуется особенно тщательное соблюдение правил асептики и антисептики,
ввиду высокой восприимчивост… Продолжение »
