…p;ПРАВОЕ ЯИЧКО — топография, размеры, структуры яичка и придат-ка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Без эхопризнаков жидкостного компонента в оболочках, интра- и паратести-куляриых патологических включений на момент осмотра. 
Л ЕВОЕЯ И ЧКО - топография не изменена, размеры несколько боль-ше контралатерального, преимущественно — в толщину. Паренхима яичка сохранена, без деструктивных изменений, с неравномерным понижением эхогенности. Сосудистый рисунок в паренхиме яичка усилен. Придаток значительно увеличен в размерах (22x15мм, на конт-ралатеральной стороне — 12x5мм), гиперемирован при допплеровском исследовании. Определяется неизмененная гидатида размерами около 2x1мм (рис. 2.3.16). Эхопризнаки незначительного количества жид-костного компонента в оболочках, без интра- и паратестикулярных патологических включений на момент осмотра. Мягкие ткани левой половины мошонки значительно утолщены. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки орхоэпидидимита слева. 
Рис. 2.3.16. Клинический пример № 11: I - яичко, 2 — придаток, 3 — выпот; а — поперечный скан по средней линии мошонки с визуализацией медиальных отделов обоих яичек: определяется значительное усиление интратестикулярного сосудистого рисунка слева; б, в — продольный скан левой половины мошонки в В-режиме и цветовом доппле-ровском режиме соответственно. Паренхима яичка имеет «мозаичную» структуру с неравномерным понижением эхогенности. Интратестикулярный сосудистый рисунок значительно усилен, придаток гиперемирован. Неизмененная гидатида малых размеров показана стрелкой 
2.4. Отек мягких тканей мошонки Резко выраженный отек мягких тканей мошонки встречается редко, но может выглядеть просто устрашающе, и точная эхографическая оцен-ка структур мошонки бывает необходима для достоверной оценки струк-турных изменений, что, в подавляющем большинстве случаев позволяет избежать оперативного вмешательства. Причинами резко выраженного отека мяг ких тканей мошонки обычно являются: 

· острая почечная недостаточность любого генеза; 

· отечный синдром при остром гломерулонефрите; • аллергическая реакция, в том числе — на укусы насекомых и змей, на шовный материал после операций. Первый вопрос, ответа на который требуют хирурги, — это оценить, есть ли жидкость в оболочках яичка, или изменения мошонки связаны только с отеком мягких тканей. Впрочем, возможно и сочетание этих изменений. Толщина мягких тканей при резком отеке мошонки может достигать 2 и более сантиметров, при этом ткани становятся гипоэхоген-ными, имеют слоистый вид из-за перенасыщения жидкостью. 

Дифференцировать собственно яичко и придаток бывает сложно, при наличии жидкостного содержимого в оболочках яичка сделать это легче (рис. 2.4.1). 

Рис. 2.4.1. Резко выраженный отек мошонки у ребенка 5 лет с острым гломеруло-нефритом, отечным синдромом: 1 — яичко; 2 — водянка оболочек; 3 — резкий отек мягких тканей мошонки; а — внешний вид пациента; б — поперечное сканирование мошонки по средней линии, резко выраженный отек мягких тканей; в — справа кроме отека мягких тканей определяется жидкостное содержимое в оболочках яичка 
Клинический пример № 12. Ребенок 4 лет, в анамнезе — укус пчелы (?) в область мошонки (отды-хали на даче), доставлен в стационар на 2 сутки заболевания с диагнозом: синдром отечной мошонки, нефротический синдром? 
МОЧКИ: — не изменены...; МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: - неизменен; УЗИ ОРГАНОВ МОШОН К И: определяется резко выраженное утолще-ние мягких тканей мошонки (отек) без эхопризнаков нарушения структу-ры яичек и признаков жидкостного компонента в оболочках (рис. 2.4.2). Интратестикулярный сосудистый рисунок сохранен. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки отека мягких тканей мошонки. 
Рис. 2.4.2. Клинический пример № 12. Разные сканы мошонки; D — правое яичко; S — левое яичко 
Клинический пример № 13. Возраст — 7 лет. В анамнезе — хронический гломерулонефрит в течение 3 лет, осмотр на 5-е сутки данного эпизода заболевания, 1-е сутки пребы-вания в стационаре. Правая почка (длинахтолщина) — 90x45 мм. Паренхима — 19 мм. Левая почка (длинахтолщина) — 92x44 мм. Паренхима — 17 мм. Лоханка левой почки II мм. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ СПРАВА: эхопризнаки жидкостного компонента в минимальном количестве, толщина жидкостного слоя в проекции плеврального сииуса до 12 мм. ПОЧКИ: топография не изменена, размеры увеличены. Контуры неровные, четкие. Структуры плохо дифференцированы. Определяется выраженное диффузное повышение эхогенности паренхимы кортикаль-ного слоя почек на фоне нечеткости кортикомедуллярной дифференци-ровки. Пирамиды гипоэхогенные, почечные сосочки i иперэхогенные. 
Мислоэктазия слева. Без эхопризнаков интра- и параренальных патоло-i ичсских включений на момент осмотра. ДОППЛЕР: выраженное диффузное обеднение сосудистого рисун-ка почек преимущественно в проекции кортикального слоя паренхимы. Ни )уализируется значительное количество перфоративных вен с ренопе-iiui ьным направлением кровотока. Скоростные характеристики кровотока — в пределах возрастной нормы. Умеренно выраженное повышение показате-ли периферического сопротивления артериального ренального кровотока. 
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: не деформирован. Стенки без признаков струк-гурных изменений. Контуры внутренней поверхности ровные, четкие. < 'одержимое гомогенное, без признаков организованных патологических включений. Признаков дилатации мочеточников в дистальных отделах пе отмечается. Признаков организованных структур в паравезикальных пространствах не дифференцируется. 
БРЮШ ПАЯ I ЮЛ ОСТЬ: отмечается экстраорганное скопление нефик-сированного жидкостного содержимого в незначительном количестве в области малого таза. Эхопризнаков организованных патологических включений в настоящее время не дифференцируется. Визуализируемые фрагменты кишечника без признаков структурных изменений. 11еристальтика вялая, сохранена. 
ОРГАН Ы МОШОН КИ: яички в мошонке, размеры яичек и придатков — в пределах возрастной нормы. Жидкостного содержимого в оболочках яичка слева на момент осмотра не определяется, справа — в незначитель-ном количестве. Определяется резко выраженный отек мягких тканей мошонки с утолщением их до 2 см (рис. 2.4.3). 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: полиорганные изменения, расцениваемые как обос-грсние хронического гломерулонефрита. 
Рис. 2.4.3. Клинический пример № 13: и в скане только отечные мягкие ткани мошонки; б — в скане яичко и отечные м>|| кие ткани. Небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках 
Клинический пример № 14. Ребенок 12 лет с терминальной хронической почечной недостаточнос-тью на фоне дисплазии почечной ткани, 2-стороннего обструктивного мегауретера, нейрогенного мочевого пузыря, состояние после множест-венных операций. Почечнозаместительная терапия проводится методом перитонеального диализа. При игре в футбол упал на живот. Поступил на следующий день с резким увеличением в размерах правой половины мошонки. 
Правое яичко — 13x10 мм. Правый придаток — 10x12 мм. Левое яичко — 13x9 мм. Левый придаток —5x6 мм. ПРАВОЕ ЯИЧКО в мошонке эхографически не изменено, интратес-тикулярный сосудистый рисунок сохранен. Придаток увеличен в разме-рах, паренхима его гетерогенная, с выраженным усилением сосудистого рисунка. Незначительное количество жидкостного компонента в оболоч-ках яичка. Определяется неизмененная (?) гидатида до 2 мм в диаметре. Без эхопризнаков других организованных патологических включений на момент осмотра. Определяется резко выраженный (!!!) отек оболочек яичка, преимущественно — кожи и подкожной клетчатки. Определяется также резко выраженный (!) отек элементов семенного канатика — тол-щина его на протяжении составляет до 2 см (рис. 2.4.4). 
ЛЕВОЕ ЯИЧКО топография, размеры, структуры яичка и придатка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Без эхопризнаков жидкостного компонента в оболочках, интра- и паратести-кулярных патологических включений на момент осмотра. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки эпидидимита справа на фоне резко выраженного (!!!) отека оболочек яичка, кожи, подкожной клетчатки пра-вой половины мошонки и элементов семенного канатика справа. 
Рис. 2.4.4. Клинический пример №14: 1 — яичко. Реконструкция изображения из три отдельных сканов {а, б, в) 
2.5. Флегмона Фурнье Очень редким заболеванием детского возраста является флегмона Фурнье — анаэробная инфекция с преимущественным поражени-ем подкожной клетчатки области мошонки, полового члена, зоны промежности и лона. Преимущественно болезнь поражает пожилых иодей, особенно при наличии отягощенного анамнеза в виде сахар-ного диабета или микроангиопатий другого генеза. У детей забо-ц'иание чаще регистрируется в тропических странах, в основном у м щденцев из социально неблагополучных условий проживания. И у пожилых людей, и у младенцев заболевание сопровождается высокой | | ал ьностью даже на фоне массивной терапии. При отсутствии столь характерных анамнестических данных причина заболевания может

 

· м I аваться неясной. 

Заболевание всегда сопровождается тяжелой интоксикацией, высо-кой гипертермией, резким болевым синдромом, выраженным отеком || мшеремией зоны поражения. Дифференциальная диагностика про-ио Iится в первую очередь с банальной флегмоной. Клинически патог-номоничным признаков является крепитация подкожной клетчатки в юпе поражения. При УЗИ наличие мелких пузырьков газа в подкожной I «сгчатке определяется значительно раньше (на 1—2 суток), чем появля-i I с я крепитация. Мелкие включения газа выглядят какэхогенные точки н их конгломераты, расположенные в толще резко отечной подкожной | нетчатки. Типичного акустического феномена «хвоста кометы» может не быть из-за крайне малых размеров пузырьков газа (рис 2.5.1). 
1'ие. 2.5.1. Флегмона Фурнье у ребенка 12 лет: а — внешний вид области пораже-нии б — включения газа в ткани полового члена (стрелки); в - включения газа в |

·>( точках яичка (стрелка); г — включения газа (стрелка) в мягких тканях мошонки; (I включения газа в области промежности (стрелка) 

2.6. Острая ишемия яичек у детей Острая ишемия гонад встречается нечасто, однако всегда требует ока-зания экстренной помощи, поскольку ткань яичек очень чувствительна к ишемии, и даже 2—3-часовое отсутствие перфузии может привести к необратимой утрате сперматогенной функции. Основной причиной ост-рой ишемии яичек у детей является перекрут яичка, в том числе — антена-тальный. Очень редкими являются ситуации ишемии яичка вследствие сдавления, например при ущемленной паховой грыже. Крайне редко встречается острая ишемия вследствие травматического повреждения. 
Перекрут яичка Перекрут яичка встречается в основном у подростков. Этиология заболевания не вполне ясна: имеется мнение о роли травматического фактора, однако среди собственных наблюдений менее 10% детей отмеча-ют наличие травмы в анамнезе. Также, видимо, имеет значение утренняя эрекция: до 30% подростков 13—14 лет отмечают острое появление боле-вого синдрома в ранние утренние часы (просыпаются от резкой боли). Хотя типичная клиническая картина заболевания детально описана в любом учебнике детской хирургии, на практике нередки случаи возник-новения диагностических трудностей, и УЗИ с допплеровской оценкой тестикулярного кровотока является принципиально значимым методом исследования. Еще, пожалуй, большее значение имеет динамический контроль состояния яичка после оперативной или консервативной детор-сии. Других объективных способов контроля состояния яичка после уст-ранения перекрута на сегодняшний день не существует. Клинические проявления склероза яичка характерны для поздней стадии процесса, когда изменения уже в абсолютной степени необратимы. 
При УЗИ перекрут яичка диагностируется достоверно на основании следующих изменения: 

· яичко несколько увеличивается в размерах, преимущественно в тол-щину; приобретает шаровидную форму; 

· паренхима яичка в ранние сроки после перекрута гомогенная, иногда несколько пониженной эхогенности. Изменения паренхимы яичка в виде очагов повышения и понижения эхогенности характер-ны для поздних сроков (более 6—10 часов) после перекрута и всегда свидетельствуют о развитии необратимых изменений, степень мас-сивности которых будет ясна только в ходе динамического УЗИ в послеоперационном периоде; • часто имеет место резкий отек придатка, увеличение его в размерах; • характерно отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка при его сохранении в оболочках. 

После деторсии яичка в случаях его сомнительной жизнеспособности по данным операционной ревизии, УЗИ целесообразно провести на сле-дующие сутки. Появление сосудистого рисунка в паренхиме яичка даже на фоне значительных изменений его структуры оставляет некоторую надежду на восстановление его функции, но, к сожалению, отнюдь ее не гарантирует (рис. 2.6.3). 

Рис. 2.6.3. Состояние после оперативной деторсии слева. Сосудистый рисунок в паренхиме яичка восстановился, но имеются выраженные изменения структуры яичка и сохраняется его шаровидная форма 
При эхографичсской оценке состояния яичка после деторсии очень помогает сравнительная визуализация обоих яичек ребенка в режиме «двух полей» как в В-режиме, так и в режиме цветового допплера. 
Собственный опыт заставляет с осторожностью прогнозировать сохранность функционального состояния таких яичек: наблюдение в динамике выявляет постепенное уменьшение их в размере, хотя сосудис-тый рисунок в паренхиме остается сохраненным (рис. 2.6.4). 
Рис. 2.6.4. Динамическое эхографическое наблюдение над мальчиком 13 лет после деторсии слева: а, 6— через 2 суток после деторсии; в, г — через месяц после деторсии 
Отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка через 12—14 часов после операции определяет неблагоприятный прогноз для органа — скле-роз неизбежен. В типичных случаях на фоне сохраняющегося увеличения толщины яичка в его паренхиме прослеживаются тонкие, нитевидные знэхогенные линии, направленные по ходу крупных интратестикуляр-ных сосудов и лимфатических протоков (рис. 2.6.5). 
Относительно часто уже в ранние сроки после перекрута появляется значительное повышение эхогенности поверхностных слоев паренхимы яичка, при этом его размеры уменьшаются, сосудистый рисунок в парен-химе не прослеживается, и сама паренхима становится бесструктурной. Возможно и появление неправильной формы анэхогенных очагов деструк-тивных изменений. Такая эхографическая картина свидетельствует о необ-ратимых изменениях яичка (рис. 2.6.6). Динамическое наблюдение в тече-нии 1—2 месяцев подтверждает данное мнение: такие яички значительно уменьшаются в размерах без восстановления тестикулярного кровотока. 
1'ис. 2.6.6. Неблагоприятное течение послеоперационного периода после детор-

 

· ии яичка (длительность ишемии около 2-е суток). Поверхностный слой парен-химы яичка гиперэхогенный, в паренхиме прослеживаются очаги деструкции 

Склероз яичка Эхографически судить об окончательном результате лечения после острой ишемии яичка можно судить приблизительно через полгода. Склерозированное яичко бывает резко уменьшено в размерах, в его паренхиме не определяется сосудистого рисунка. Форма склерозирован-ного яичка может оставаться овальной, а может приобретать неправиль-ную, например, бобовидную форму (рис. 2.6.7). Эхогенность паренхимы яичка чаще бывает равномерно диффузно повышена, очаговые изменения позднее 3 месяцев после острой ишемии не прослеживаются. 
Рис. 2.6.7. Склероз яичка после перекрута, УЗИ через 1 месяц после оперативной деторсии. Левое яичко неправильной формы с гиперэхогенной периферической частью паренхимы, сосудистый рисунок в паренхиме яичка не определяется 
В редких случаях причину склеротических изменений достоверно определить бывает невозможно, и остается только с большей или мень-шей вероятностью предполагать возможные причины (рис. 2.6.8). 
Рис. 2.6.8. Склероз правого яичка у ребенка 4 лет. В возрасте около 1 года был оперирован по поводу часто ущемляющейся грыжи справа, после чего родители отмечали постепенное уменьшение размеров правой половины мошонки. Из-за малых размеров тестикул и беспокойного поведения ребенка интратестикуляр-ный кровоток не визуализирован 
Рис. 2.6.11. Клинический пример № 16: а, б — правое неизмененное яичко; в, г — левое яичко — склероз после перекрута 
Антенатальный перекрут Причина и точные сроки возникновения антенатального перекрута яичка у младенцев до настоящего времени не известны. В литературе имеются описания дородовой ультразвуковой диагностики перекрута яичка у плода с послеродовым интраоперационным подтверждением. В практической деятельности большинство новорожденных с анте-натальным перекрутом яичка переводятся в профильное отделение на 2—3 сутки жизни, при этом дооперационное УЗИ выявляет грубые структурные изменения тестикул и отсутствие сосудистого рисун-ка в ткани яичка, что не оставляет надежд на благоприятный исход (рис. 2.6.I2). 
Рис. 2.6.12. Антенатальный перекрут и некроз яичка: а, б — яичко плохо диффе-ренцируется от окружающих тканей, бесструктурное, в оболочках определяется немного гетерогенного содержимого, сосудистый рисунок в паренхиме яичка не прослеживается; в, г — на операции: перекрут яичка, на разрезе яичко черное 
При консервативной тактике ведения таких пациентов яичко посте-пенно склерозируется, при этом оно значительно уменьшается в разме-рах, в возрасте 2—3 месяцев едва достигает 6x5мм, паренхима его остается бесструктурной и аваскулярной (рис. 2.6.13). 
Рис. 2.6.13. Исход антенатального перекрута яичка: а — на 2-е сутки жизни яичко размерами около 14x6 мм, неправильной формы, бесструктурное, аваску-лярное, дифференцируется с трудом; б, в — в возрасте 2.5 месяцев яичко 6x4 мм, склерозировано 
Казуистически редким является перекрут обоих яичек. Прогноз для ребенка в плане нарушения гормонального статуса и дифференцировки вторичных половых признаков серьезный (рис. 2.6.14). 
Рис. 2.6.14. Антенатальный перекрут и некроз обоих яичек: а, б — поперечный скан мошонки. Оба яичка плохо дифференцируются от окружающих тканей, структура яичек гетерогенная, четко проследить контуры яичек невозможно, сосудистый рисунок прослеживается только в оболочках яичек; в, г — правое яичко; д, е — левое яичко 
После перенесенного 2-стороннего антенатального перекрута яичек также развивается их склероз с типичными изменениями тестикулярных структур с обеих сторон (рис. 2.6.15) 
Рис. 2.6.15. Ребенок 2 месяцев, состояние после 2-стороннего антенатального перекрута яичек. Оба яичка значительно уменьшены в размерах, определяется типичное повышение эхогснности поверхностного слоя паренхимы яичек 
Клинический пример № 17. Ребенок 16 часов жизни. ПРАВОЕ ЯИЧКО - 14x8 мм Левое яичко - 13x6 мм? Л ЕВОЕ ЯИЧ КО — топография не изменена, форма неправильная, кон-туры неровные, нечеткие, яичко плохо дифференцируется от содержимого левой половины мошонки. Небольшое количество жидкостного содержи-мого с септами в оболочках яичка. При допплеровском исследовании — единичные цветовые локусы в оболочках (рис. 2.6.16). 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки антенатального перекрута и некроза левого яичка. 
Рис. 2.6.16. Клинический пример № 16 
Клинический пример № 18. П РАВОЕ ЯИЧ КО — эхопризнаки умеренного количества жидкостного содержимого в оболочках яичка. ЛЕВОЕ ЯИЧКО — топография не изменена, форма округлая, контуры неровные, паренхима бесструктурная, аваскулярная. Сосудистый рису-нок в оболочках яичка сохранен (рис. 2.6.17). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки антенатального перекрута и некроза левого яичка. 
Рис. 2.3.15. Клинический пример № 10 
Рис. 2.6.18. Состояние после реимплшнтации ЯИЧе1к (2-е сутки псоСле операции, состояние после травматической амг1утации ЯИМек). оба яичка с сраженными! изменениями паренхимы с преиму1ществеиным повышением э)ХОГенности по периферии органов, сосудистый рису,нок в паренхи ме яичек не н]-рОСЛеживается.. Минимальное количество жидкостнс^о содержимого в оболочках,. а, б- правое яичко; в, г — левое яичко, 
При разрыве яичка клиническая картина обычно более выраженная: резко выраженный отек мошонки, кровоизлияние в кожу мошонки, резкий болевой синдром. Клинически точная оценка состояния яичка бывает невозможна: из-за резкого отека пропальпировать яичко не уда-ется. При УЗИ определяется значительное увеличение размеров яичка, неровность, нечеткость контуров в месте его разрыва. Также определя-ется более или менее обширная аваскулярная зона с выраженным нару-шением структуры паренхимы: она приобретает гетерогенный характере неравномерным понижением эхогенности (рис. 2.7.2). Обычно определя-ется паратестикулярное скопление содержимого средней или понижен-ной эхогенности (кровь). 
Рис. 2.7.2. а — ребенок 12 лет, разрыв яичка, аваскулярная зона повреждения паренхимы показана пунктиром; б, в — то же яичко, фрагмент повреждения в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании; г, д — ребенок 13 лет, разрыв яичка. Яичко резко увеличено в длину (64 мм, при норме около 40), контуры неровные, нечеткие, пунктирной линией показана область нарушения целостности 
Не всегда требуется оперативное вмешательство, но в любом случае динамическое УЗИ в ходе лечения позволяет оценить восстановление тестикулярных структур. При благоприятном течении разрывы яичек у детей заживают на фоне консервативного лечения, и уже спустя 2—3 неде-ли эхографически не удается найти никаких признаков перенесенного повреждения. 
Гематома оболочек Гематома оболочек яичка при травме мошонки встречается доста-точно часто. Это прогностически благоприятный вид повреждения, поскольку целостность собственно яичка не нарушается, и риска разви-тия как циркуляторных, так и аутоиммунных процессах в яичках прак-тически нет. В то же время пальпаторно дифференцировать патологию бывает очень сложно: за счет выраженного отека определить состояние структур мошонки невозможно. Необходимо учитывать и поведенческие особенности подростков: скрывая факт травмы из страха наказания, дети часто обращаются за помощью не в острый период заболевания, а через 3—7 суток. Достаточно часто к этому сроку гематома уже частично организовывается, одним из вариантов стандартных жалоб подростка является «внезапное» обнаружение у себя «третьего яичка» — гемато-мы. При УЗИ удается четко визуализировать гематому, которая может иметь произвольную форму и эхогенность (рис. 2.7.3). На 3—4-е сутки от момента травмы содержимое гематомы преимущественно жидкостное, в последующем — гетерогенное, средней эхогенности. При достаточном объеме гематомы и ее расположении в непосредственной близости от яичка возможна его компрессия и деформация, однако интратесгику-лярный сосудистый рисунок остается сохранным, и числовые характе-ристики тестикулярного кровотока не нарушаются. 
Рис. 2.7.3. Гематома оболочек яичка: I — яичко, 2 — гематома; а, б, в — ребенок II лет, гематома оболочек, значительно деформирующая яичко. Собстзенно яичко и тестикулярный кровоток сохранены; г, д — варианты гематом оболочек яичка у подростков, поступивших с жалобами на «третье яичко» 
Безусловно, проведение цветового допплеровского исследования облегчает дифференцировку гематомы от других структур мошонки, поскольку в гематоме сосудистый рисунок не определяется. 
В случаях деформации всего яичка или его фрагмента гематомой, требуется динамический УЗ-контроль состояния яичка. В собственных наблюдениях случаев возникновения деструктивных и/или склеротичес-ких изменений яичка на фоне его компрессии гематомой не наблюдалось. Также возможно сочетание гематомы оболочек яичка в другими повреж-дениями органов мошонки и/или с преморбидными патологическими изменениями (рис. 2.7.4). 
Гематоцеле Гематоцеле у детей встречается нечасто и в большинстве случаев, является не следствием травмы мошонки, а появляется при скоплении крови в брюшной полости, откуда через необлитерированный ваги-нальный отросток брюшины кровь поступает в мошонку. Наблюдается гематоцеле преимущественно у новорожденных на фоне интранаталь-ной травмы не только паренхиматозных органов брюшной полости, но и кровоизлияний в надпочечники, а также при нарушениях свертывания крови. Клинические проявления сводятся к СОМ, при этом характерно появление багрово-цианотичной окраски половины мошонки на сто-роне поражения или — всей мошонки при билатеральном поражении. Пропальпировать яички и клинически оценить их состояние практи-чески невозможно. Лечение гематоцеле в большинстве случаев консер-вативное и проводится параллельно лечению основного заболевания. При значительном напряжении возможна пункция оболочек яичка и эвакуация содержимого. 
На УЗИ, в отличие от гидроцеле, кровь в оболочках выглядит как содержимое средней эхогенности, при исследовании высокочастотными датчиками — как мелкодисперсная взвесь. Иногда на поверхности яичка определяются фиксированные к нему сгустки крови в виде нежного «облака» средней эхогенности с неровными краями. Собственно яичко при изолированном гематоцеле не изменяется, сосудистый рисунок в нем сохранен, однако его визуализация у детей раннего возраста воз-можна не всегда (2.7.5). 
Рис. 2.7.5. Гидроцеле и гематоцеле у младенцев: а, б — гидроцеле. Содержимое оболочек анэхогенное без включений, сосудистый рисунок в яичке сохранен; в, г — гематоцеле. Содержимое оболочек выглядит как мелкодисперсная взвесь (линейный датчик 12 М Гц), на поверхности яичка (конуры показаны пунктирной линией) фиксированы сгустки крови неправильной формы, средней эхогенности (стрелки), сосудистый рисунок в яичке сохранен 
Как уже говорилось, гематоцеле у детей (преимущественно раннего возраста) может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом гемоперитонеума. Об этом обстоятельстве необходимо всегда помнить и при малейшем сомнении расширять зону обследования (рис. 2.7.6). В пер-вую очередь внимание должно быть обращено на содержимое свободной брюшной полости (скопление содержимого, в первую очередь, в полости малого таза, в латеральных каналах) и состояние паренхиматозных орга-нов (печень, селезенка, почки, надпочечники). 
Рис. 2.7.6. Гематоцеле у младенца с разрывом печени. Глубоко недоношенный ребенок поступил на 3-й сутки жизни с подозрением на антенатальный пере-крут правого яичка. Общее состояние очень тяжелое за счет полиорганной недостаточности. Объективно: правая половина мошонки багрово-цианотич-ного цвета, значительно увеличена в размерах. Других локальных изменений не выявлено: а, б — правое яичко сохранено, в оболочках много содержимого в виде мелкодис-персной взвеси с тонкими септами, подозрительного на кровь; в — аналогичное по структуре содержимое в полости малого таза за мочевым пузырем; г — жидкость в небольшом количестве вокруг правой доли печени; д, е — массивное повреждение печени (центральная гематома — между стрелками). Размер собственно дефекта паренхимы — около 3 см в диаметре 
На фоне консервативного лечения ребенок выздоровел, катамнез в течении 5 лет — мальчик здоров. 
Рис. 2.7.7. Клинический пример № 19 
Клинический пример № 20. Осмотр на 6-е сутки после травмы (удар ногой) в область промежности: ЯИЧКИ: в мошонке, справа в оболочках яичка определяется гетеро-генное гипоэхогенное образование, без сосудистого рисунка, размерами около 50x34 мм (гематома) — рис. 2.7.8. 
Рис. 2.7.8. Клинический пример № 20: а — изображение скомбинировано на двух полях; б — при допплеровском исследо-вании гематома аваскулярна 
Ребенок 14 лет, осмотр на 3-й сутки после травмы: удар ногой в область промежности. Ранее жалоб на органы мошонки не предъявлял. Правое яичко — 46x24 мм. Левое яичко — 41x21 мм. ПРАВОЕ ЯИЧКО: топография, размеры, структуры яичка и придатка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Без эхопризнаков жидкостного компонента в оболочках и ин гра- и паратес-тикулярных патологических включений на момент осмотра. 
ЛЕВОЕ ЯИЧКО: в мошонке, несколько меньше в размерах, чем кон-тралатеральное, интратестикулярный сосудистый рисунок сохранен, паренхима не изменена. В оболочках яичка около его верхнего полю-са определяется нечетко отграниченное гетерогенное включение раз-мерами около 42x23 мм, эхографически расцениваемое как гематома. Определяется дилатация фрагментов вен гроздьевидного сплетения до 4-х мм, проба Вальсальвы положительная (рис. 2.7.9). 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки гематомы левой половины мошонки, варикоцеле слева, формирующаяся орхопатия слева (?). 
Рис. 2.7.9. Клинический пример № 21. а, б — гематома около верхнего полюса яичка; в, г — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения в В-режиме и при пробе Вальсальвы 
гсоенок i-e суток жизни переведен из роддома с подозрением на анте-натальный перекрут правого яичка. Правое яичко — 13x8 мм. Левое яичко — 13x7 мм. ПРАВОЕ ЯИЧКО: топография, размеры, структуры яичка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен. В утолщенных оболочках яичка определяется жидкостное содержимое с мелкодисперсной взвесью и аваскулярныс фрагменты неправильной формы, средней эхогенности. Значительный отек семен-ного канатика, утолщение мягких тканей по его ходу. 
ПРАВАЯ ПОЧКА: несколько оттеснена книзу, без других структур-ных изменений. В проекции надпочечника гетерогенное образование неправильной формы размерами 47x26 мм, аваскулярное (рис. 2.7.10). 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки гематоцеле справа, кровоизлияния в правый надпочечник. 
Клинический пример № 23. Ребенок переведен из роддома на 6-е сутки жизни с подозрением на антенатальный перекрут правого яичка. Печень: правая доля — 75 мм. Левая доля — 56 мм. Правое яичко — 14x8 мм. Левое яичко — 13x7 мм. ПРАВОЕ ЯИЧКО: топография, размеры, структуры яичка на момент осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохранен. Мягкие ткани правой половины мошонки утолщены, без эхопризнаков патологического содержимого в оболочках. 
ПЕЧЕНЬ: размеры долей увеличены, в левой доле по передней повер-хности определяется аваскулярный дефект паренхимы размерами около 43x19 мм, структура дефекта жидкостная с септами (рис. 2.7.10). 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки состояния после гематоцеле справа, разрыва левой доли печени. 
Рис. 2.7.11. Мошонка при разрыве печени у новорожденного: а — внешний вид пациента; б — правая половина мошонки; в — печень в В-режиме и при допплеровском исследовании 
I м.iB8 2. Синдром отечной мошонки 55 
2.8. Водянка оболочек яичек Водянка оболочек яичка встречается часто: и как изолированная патология, и в сочетании с другими патологическими состояниями. В раннем возрасте небольшое количество жидкости в оболочках яичка наблюдается очень часто и не имеет самостоятельного значения. Чаще «физиологическая» водянка оболочек яичек имеет место с обеих сто-рон, выражена асимметрично. У детей старше периода новорожденнос-ти в оболочках яичка в норме могут визуализироваться только следы жидкостного содержимого. 
Остро возникшая водянка оболочек яичек встречается нечасто и требует дифференциальной диагностики с другими причинами СОМ: пахово-мошоночной грыжей, перекрутом яичка, трансформацией гида-тиды, орхоэпидидимитом и пр. Клиническая дифференцировка бывает сложна, особенно у детей раннего возраста, УЗИ позволяет быстро и мак-симально точно поставить диагноз. 
Характерно, что при значительном скоплении водяночной жидкос-ти яички выглядят гиперэхогенными, скорее всего вследствие акус-тического феномена «дорзального усиления». Это не должно вызы-вать диагностических ошибок и гипердиагностики «склероза яичек», с чем приходится сталкиваться в практической работе. Допплеровская оценка тестикулярного кровотока не всегда возможна, так как визуали-зировать сосудистый рисунок в яичках новорожденных можно только на аппаратах экспертного класса. В типичном случае скопление жид-кости в оболочках яичка визуализируется без технических сложностей, жидкость имеет анэхогенную структуру, оболочки яичка не утолщены, а сами яички эхографически не изменены (рис. 2.8.1). 
Рис. 2.8.1. Водянка оболочек яичек у новорожденного: а — внешний вид младенца; б, в — В-режим и ДДС. Большое количество жидкост-ного компонента в оболочках яичек. Эхографическая структура яичек не измене-на, но визуализировать сосудистый рисунок в яичках младенца не удается 
56 Раздел I. узи мошонки 
Как уже говорилось, водянка может встречаться в сочетании с други-ми патологическими состояниями (рис. 2.8.2). 
Рис. 2.8.2. Эхографические варианты водянки оболочек яичка: а, б — асимметричная водянка оболочек обоих яичек у разных детей; в — сосудис-тый рисунок в паренхиме яич