… содержат многочисленные Рис. 2-13. Сонограмма девочки 9 лет 1 мес (В1, Р1, МО), полученная при трансабдоминальном УЗИ,
В яичниках, объем которых составляет 3 мл, видны многочисленные кисты.кисты, которые отражают происходящие в них циклические процессы, поэтому объем яичников сильно
варьирует. Зрелый фолликул (граафов пузырек) достигает в диаметре 17—29 мм (рис. 2-14). После
овуляции на сонограммах отмечается картина кол-лабирования фолликула, для которой характерны
внезапное уменьшение его размера, появление дополнительных тонких эхосигналов и складчатости
стенки. В прямокишечно-маточном углублении при этом обнаруживают свободную жидкость.2.4. Нарушение развитияи функциональные расстройстваНарушения развития в виде раннего полового созревания или его задержки, а также эндокрин-ные
расстройства требуют проведения УЗИ для оценки морфологической основы этих наруше-ний. Хотя
под первичной аменореей понимают отсутствие менархе до 15-летнего возраста, УЗИ при задержке
признаков полового созревания следует выполнить уже в возрасте 12—14 лет.Цель УЗИ заключается в том, чтобы выяснить, способны ли внутренние половые органы де-вочки к
дальнейшему развитию.Дисгенезия гонадНаиболее частым проявлением дисгенезии гонад является синдром Ульриха—Тернера (рис. 2-15).
Наряду с чистым 45,X кариотипом известен также мозаицизм, включающий Y-хромосому.
При синдроме Ульриха—Тернера матка гипоп-лазирована, имеет инфантильные пропорции, но под
влиянием эстрогенов может полностью вос-становить свою функцию. Яичники могут иметь вид
соединительнотканных тяжей (Streak-Gona-den), которые при гистологическом исследовании состоят
из фиброзной стромы и не содержат при-мордиальных фолликулов, поэтому при УЗИ яич-ники не
визуализируются. При мозаицизме иног-да наблюдаются нормально развитые внутренние половые
органы или переходные их формы. У па-циенток с мозаицизмом XY/X отмечается повы-шенный риск
гонадобластом, поэтому они нуж-даются в наблюдении и периодическом УЗИ.Сказанное в равной мере справедливо также для синдрома Суайера, представляющего собой
дисгенезию гонад с XY кариотипом. Внутренние половые органы у пациенток с синдромом Суай-ера и
Ульриха—Тернера сонографически не от-личаются.ГипогонадизмПомимо хромосомных аномалий, существует ряд болезней, проявляющихся гипогонадизмом (рис. 2-16
—2-21). К ним относятся:
· эндокринные заболевания (например, врож-денный гипотиреоз или гипоплазия коркового
вещества надпочечников);
· новообразования;• хроническая почечная недостаточность;• психогенные заболевания, например нервная анорексия (anorexia nervosa). Рис. 2-15. Сонограмма девочки 11 лет 4 мес (В1, МО, мозаицизм Тернера), полученная при
трансабдоминальном УЗИ. Внутренние половые органы инфантильны, левый яичник имеет
мелкокистоз-ную структуру и объем 1,1 мл, В отличие от дисгенезии гонад при этих забо-леваниях УЗИ позволяет идентифицировать ткань
яичников, которые, однако, из-за гормональной недостаточности недоразвиты.Задержку полового развития в смысле позднего наступления периода полового созревания можно
отдифференцировать от более тяжелых нару-шений по наличию внутренних половых органов, развитых
соответственно возрасту пациентки.Синдром поликистозных яичниковСиндром поликистозных яичников (синдром ПКЯ, рис. 2-22—2-25), помимо нарушения цик-лических
процессов в яичнике, характеризуется Рис. 2-16. Отсутствие полового созревания у девочки 16 лет, которой в возрасте 10 лет была
проведена лучевая и полихимиотерапия по поводу рабдомиосаркомы правого плеча, о - на
продольной сонограмме видна гипоплазированная матка, имеющая длину 36 мм, переднезадний размер
11 мм и поперечный размер 15 мм (стрелки); б- поперечная сонограмма: гипоплазирован-ный правый
яичник размером 14x6x8 мм, имеющий гомогенную структуру.
Рис. 2-17, а и б. Овариальная недостаточность у девушки 20 лет с анемией Фанкони, развившаяся
после облучения всего тела и трансплантации костного мозга, Сонограмма, полученная при
трансабдоминальном УЗИ: оба яичника гипоплазировоны, рост фолликулов отсутствует (стрелки), Рис. 2-19. Первичная гипоталамическая аменорея у девушки 17 лет с тяжелой формой
конституциональной задержки полового развития. Отсутствие эстрогенов и гестагенов, «костный»
возраст 13,6 года, о -трансабдоминальная сонограмма: матка гипоплазирована, имеет длину 40 мм,
переднезадний размер 12 мм, поперечный размер 18 мм, визуализируется эндометрий в виде
полоски; 6- гипоплазированныи левый яичник размером 22 х 15 х 17 мм и объемом 2,4 мл
(стрелки).
Рис, 2-18. Гипогонадотропный гипогонадизм у девушки 18 лет. На фоне заместительной циклической
терапии отмечаются регулярные менструации. Трансабдоминальная сонограмма: длина матки 62 мм,
переднезадний размер 18 мм, поперечный размер 27 мм, толщина эндометрия 2,5 мм. Рис. 2-20. Состояние после правосторонней аднексэктомии по поводу дермоидной кистомы у девочки
13 лет, страдающей сахарным диабетом, Трансабдоминальная сонограмма: левый яичник (стрелки)
размером 33x15x17 мм и объемом 4,4 мл содержит мелкие фолликулы,
Рис. 2-21 Сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-20, полученная в возрасте 17 лет 6 мес,
Клинически отмечается нервная анорексия (масса тела 45,1 кг, рост 174 см) и вторичная амено-
рея, На трансабдоминальной сонограмме левый яичник разме-ром 20x15x16 мм и объемом 2,2 мл не
содержит фолликулов. Рис. 2-22. Вторичная аменорея у девочки 14 лет 7 мес. На трансабдоминальной сонограмме виден
увеличенный в размерах правый яичник (40x23x18 мм, объем 8,7 мл) с эхоплотной стромой и
многочисленными фолликулами на периферии,
Рис. 2-23. Олигоменорея через 1 год после наступления менархе у девочки 15 лет. На
трансабдоминальной сонограмме яичники содержат множество фолликулов, объем левого яичника 9,4
мл, правого - 4,4 мл. Рис. 2-24. Сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-23, полученная в возрасте 17 лет:
яичники увеличены (стрелки), имеют гомогенную структуру и содержат крошечные фолликулы.
Клинически отмечается олигоменорея.
Рис. 2-25. Сонограмма той же пациентки, что и на рис 2-23, полученная в 18 лет при вагинальном
УЗИ. Яичники увеличены, содержат мелкие фолликулы примерно одинакового размера (7 мм), а -
левый яичник (объем 12,5 мл); б - правый яичник (объем 16 мл),
Рис. 2-26. Преждевременное половое развитие у девочки 7 лет 10 мес (ВЗ, А1, Р2, МО), которую в
возрасте с 3 до 7 лет лечили аналогом гонадолиберина (лечение было прекращено из-за
недостаточной приверженности пациентки схеме лечения). На трансабдоминальной сонограмме
увеличенная матка (длина 56 мм, переднезадний размер 14 мм, поперечный размер 23 мм),
эндометрий прослеживается в виде полоски.также первичной аменореей. Кроме известных клинических симптомов [гирсутизм, ожирение, высокий
уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ и вы-сокое отношение ЛГ/ФСГ, уровень тестостерона более 0,5
нг/мл, уровень дегидроэпиандростеро-на сульфата (ДГЭАС) более 3,4 мкг/мл], отмеча-ется
увеличение обоих яичников.На сонограммах яичники имеют округлую или овальную форму и содержат многочисленные мелкие
фолликулы диаметром 5—8 мм, располо-женные на периферии. Одиночных крупных фол-ликулов,
которые отражают нормальные цикли-ческие процессы, в яичниках нет.К другим симптомам ПКЯ относятся также утолщение белочной оболочки и фиброз theca interna.В типичных случаях при увеличении объема стромы яичника отмечается феномен спиц.Преждевременное половое развитиеПоловое развитие считают преждевременным, когда у девочки в возрасте до 8 лет появляется один
вторичный половой признак или более или менархе наступает до 9-летнего возраста (рис. 2-26—2-
31, см. также гл. 4).Различают три основные формы преждевре-менного полового развития:
· центральная, или гипоталамическая, форма (гонадолиберинзависимая), обусловленная ак-
тивацией оси гипоталамус—гипофиз-яичники;
· периферическая (гонадолибериннезависимая) форма, или ложное преждевременное половое Рис. 2-27. Гиперменорея у девочки 9 лет 2 мес. Менархе в 8 лет 8 мес. На трансабдоминальной
сонограмме матка «взрослых» размеров, эндометрий умеренно выражен. Рис. 2-28. Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-27, полученная
через 1 год после лечения аналогом гонадолиберина, которое привело к прекращению кровотечения,
Отмечается уменьшение размера матки (длина 42 мм, передне-задний размер 13 мм, поперечный
размер 27 мм), соотношение размеров тела и шейки равно 1:1, эндометрий прослеживается в виде
полоски. Рис. 2-29. Телархе у девочки 6 лет, В2-3, На трансабдоминальной сонограмме матка «взрослых»
размеров (длина 49 мм, передне-задний размер 19 мм, поперечный размер 23 мм).
Рис. 2-30. Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-29, после
наблюдения в течение 3 мес, Матка уменьшилась в размерах (длина 35 мм, переднезадний размер 8
мм, поперечный размер 21 мм, эндометрий имеет вид тонкой полоски). Рис. 2-31 Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-29 и 2-30 (возраст 6
лет 6 мес). Матка имеет серповидную форму, отмечается дальнейшее уменьшение ее размеров (длина
матки 29 мм, переднезадний размер 8 мм, поперечный размер 18 мм).созревание. Причиной ее отчасти являются гормонально-активные опухоли яичников или коркового
вещества надпочечников, которые, однако, встречаются редко. Это гранулезокле-точная и
гранулезотекаклеточная опухоли, гер-миногенные опухоли, гонадобластомы. Однако у детей
наблюдаются также эстрогенпроду-цирующие кисты яичников;
· парциальная форма, при которой
появляются лишь отдельные симптомы преждевременного полового созревания, например телархе,
пубархе, реже маточные кровотечения. УЗИ позволяет оценить размеры и форму матки, а также
особенности внутренней структуры и размеры яичников и получить представление о степени выраженности преждевременного поло-вого
созревания и его этиологии.При высоком уровне эстрогенов в крови отме-чается увеличение матки и пролиферация эндо-метрия.
В отличие от этих изменений при изоли-рованном преждевременном телархе матка имеет небольшие
размеры, соответствующие возрасту пациентки. В яичниках обнаруживают характер-ные для действия
гонадотропных гормонов изме-нения, в частности поликистозную структуру (бо-лее 6 фолликулов,
размер которых превышает 4 мм). Объем яичника превышает 3 мл.Гормонально-активные опухоли яичников, а также кисты, которые могут достигать значитель-ных
размеров, обычно имеют одностороннюю локализацию.Лечение преждевременного полового развития следует проводить под контролем УЗИ. Соногра-
фический контроль необходим также при парци-альной форме преждевременного полового созре-
вания, при которой вначале лечение не требуется.Нарушение менструального циклаДисфункциональное кровотечение в период полового созревания (рис. 2-32 и 2-33) может принять
угрожающий характер.При УЗИ у таких пациенток иногда выявляют персистенцию фолликула. Выбор гормональной терапии у
них зависит от состояния эндометрия, в частности, имеется ли его атрофия или, наоборот,
гипертрофия. Рис. 2-32. Ювенильная менометроррагия у девушки 16 лет 5 мес. На трансвагинальной сонограмме
длина матки 76 мм, передне-задний размер 37 мм, поперечный размер 52 мм, толщина эндо-метрия
7,8 мм (стрелки).
Рис. 2-33, о-в. Гиперплазия эндометрия и ювенильные кровотечения у девочки 11 лет 6 мес, На
трансабдоминальной сонограмме видна матка нормальных размеров с хорошо выраженным эндометрием
(7 мм), в правом яичнике видны киста и тонкие рассеянные эхосигналы, яичник имеет размер
45x34x47 мм.2.5. Нарушение закладки и аномалии развитияПри подозрении на аномалию развития внут-ренних половых органов следует обязательно вы-полнить
УЗИ. Оно позволяет получить представ- ление об их анатомии, а иногда и функции. Особенно эффективно УЗИ в тех случаях, когда
необходимо выяснить, есть ли у девочки матка и влагалище или они отсутствуют. У новорожденных
с неясным полом или промежуточным типом наружных половых органов УЗИ может помочь определить
истинный пол ребенка. УЗИ внутренних половых органов показано также у детей с пороками
развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевых путей, так как эти пороки нередко
сочетаются с аномалиями поло-вых путей.Синдром МРКХПри синдроме МРКХ полностью отсутствуют матка и влагалище. Большинство девочек с этим
синдромом впервые обращаются к врачу в связи с первичной аменореей, при этом какие-либо другие
видимые признаки нарушения полового созревания у них обычно отсутствуют. При клиническом
обследовании у них не удается прозондировать влагалище.При УЗИ отмечается отсутствие матки и вла-галища. На поперечных сонограммах часто над
пограничной линией визуализируются яичники, имеющие нормальные размеры и структуру. Иногда по
срединной линии удается выявить гипоэ-хогенное образование, представляющее собой рудиментарную
матку (рис. 2-34 и 2-35). Если связь между зачатками матки отсутствует, то вблизи срединной
линии можно видеть два рудимента матки, иногда имеющие эндометрий, который может стать
причиной гематометры.Периодические боли внизу живота у таких пациенток требуют выполнения лапароскопии (рис. 2-36 и
2-37). Однако при бессимптомном течении аномалии это исследование не нужно.В 40% случаев наблюдаются аномалии развития почек (тазовая дистопия, эктопия или агене-зия
почки), в том числе удвоение почки. У 12% пациенток синдром МРКХ сочетается с аномалиями
развития скелета (в основном пояснично-крестцового отдела позвоночника и ребер).Тестикулярная феминизация (синдром отсутствия чувствительности к андрогенам)Матка отсутствует также у пациенток с тести-кулярной феминизацией (рис. 2-38). В основе
заболевания лежит резистентность тканей к анд-
Рис. 2-34. Первичная аменорея у пациентки 16 лет 11 мес с нор-мальным развитием вторичных
половых признаков, Вместо влага-лища отмечается ямка глубиной 2 см. На трансабдоминальной
сонограмме (продольный срез) видно небольшое образование с низкой эхогенностью, представляющее
собой рудиментарный зачаток матки, Диагноз: синдром МРКХ.рогенам. Характерны генотип 46,XY и женский фенотип, в типичных случаях вторичное оволо-сение
отсутствует.Пациенты имеют функционирующие яички, которые могут располагаться в брюшной полости, паховом
канале или в больших половых губах, их можно выявить также при УЗИ.Влагалище укорочено и заканчивается слепо.
Удвоение матки и влагалищаПричиной удвоения матки и влагалища явля-ется нарушение слияния мюллеровых протоков в
эмбриональном периоде (рис. 2-39). Возможны несколько вариантов удвоения в зависимости от
того, полностью или частично нарушено слияние мюллеровых протоков (рис. 2-40—2-42). Крайним
вариантом порока является uterus didelphys, для которого характерно удвоение влагалища, шейки
и матки. При наиболее легкой форме uterus arcuatus отмечается лишь пупкообразное втяже-ние на
дне матки, указывающее на место слияния мюллеровых протоков.При симметричной форме удвоения не про-исходит нарушения оттока менструальной крови и
влагалищного секрета, поэтому аномалия обыч-но не проявляется клинически и обнаруживается лишь
при обращении по поводу бесплодия или в период беременности либо при родах.При УЗИ в зависимости от типа порока обна-руживают два тела матки или уширенное дно матки,
удвоенную расширенную тень эндомет-рия, а иногда также разделенное влагалище. Рис. 2-35. Первичная аменорея у девушки 17 лет 5 мес с синдро-мом МРКХ, Клинически отмечается
нормальное развитие вторичных половых признаков, боли отсутствуют, На трансабдоминальной
сонограмме (продольный срез) видно образование размером 32x17 мм с низкой эхогенностью,
отчетливо прослеживается эндометрий, Диагноз: синдром МРКХ, Рис. 2-36. Рецидивирующие боли внизу живота у пациентки 20 лет с синдромом МРКХ, Нормальное
влагалище после дилатации. Трансвагинальная сонограмма: рудиментарный рог матки справа с
эхосигналами от эндометрия (2,4 мм),У девочек с удвоением матки часто наблюда-ются пороки развития почек, поэтому им всегда
следует выполнять УЗИ почек.Асимметричное удвоение матки наблюдается в тех случаях, когда один из мюллеровых протоков ос-
тается недоразвитым, что приводит к формирова-нию однорогой матки с вторым рудиментарным рогом
(рис. 2-43 и 2-44). Если в таком рудимен-тарном роге сохраняется эндометрий, может раз-виться
гематометра (рис. 2-45). У таких пациен-ток отмечается выраженная первичная дисменорея или
пальпируемое объемное образование в малом тазу, что является показанием к выполнению УЗИ.
Рис. 2-37. Диагностическая пельвископия у той же пациентки, что и на рис 2-36, о - на правой
боковой стенке таза видно тело матки длиной 4 см с отходящей от нее тонкой маточной трубой,
заканчивающейся воронкой с фимбриями. Проба с метиленовым синим положительная. Терапия
гестагенами для подавления пролиферации эндометрия; б - палец исследующего, введенный во
влагалище; в - вытекание метиленового синего из маточной трубы. Рис. 2-38. Тестикулярная феминизация у девочки 16 лет. Отмечаются первичная аменорея,
характерный внешний вид (В4, А1, Р1, МО), генотип 46.XY, о - абдоминальная сонограмма: в
правом нижнем отделе живота визуализируется кистозно-солидное образование округлой формы с
четкими границами, которое при дальнейшем исследовании оказалось расположенным в брюшной
полости яичком (стрелка); б - пельвископическая операция: удаление яичка, расположенного в
брюшной полости, Гистологическое исследование выявило трубчатую аденому яичка.На сонограммах в зависимости от степени вы-раженности изменений в области матки обнару-живают
расширенную полость, которая имеет ровные контуры и низкую эхогенность. При проведении
дифференциальной диагностики следует исключить кисту яичника на соответствующей стороне.Врожденное заращение влагалищаВрожденное заращение влагалища (рис. 2-46) диагностируют либо в период новорожденности,
Рис. 2-39. Аномалии слияния мюллеро-вых протоков, а - uterus didelphys; 6 -uterus bicornis
completus; в - uterus bicornis incompletus; г - uterus arcuatus; д - uterus septus completus;
e - uterus septus incompletus. либо после наступления менархе. Застой секрета или крови во влагалище может привести к обра-
зованию муко- или гематокольпоса. Если при этом расширяется и полость матки, то говорят о
гидрометро- или гематометрокольпосе.Заращение влагалища может быть обусловлено атрезией влагалища, выраженным стенозом вла-галища
или поперечной перегородкой в нем. У па-циенток с этими аномалиями часто выявляют
сопутствующие пороки развития, особенно по-роки других отделов мочеполовой системы и ЖКТ, в
частности свищи, удвоение матки, раз-личные проявления персистирующего урогени-тального
синуса, агенезию почки, атрезию пи- Рис. 2-40, Uterus didelphys у девушки 18 лет, Видна продольная перегородка влагалища, о - на
продольном срезе визуализиру-ются две матки больших размеров; б - трансабдоминальная со-
нограмма: поперечный срез через тело обеих маток; в - попе-речный срез через шейки обеих маток
(><), эхосигналы от удвоенного шеечного канала (ТТ).щевода, двенадцатиперстной кишки или заднего прохода.Однако значительно чаще причиной застоя секрета бывает атрезия девственной плевы.В отличие от высокой атрезии влагалища у та-ких детей частота других пороков развития не
увеличена. Под влиянием гормонов матери в поздние сроки беременности шеечные железы
вырабатывают много слизистого секрета, который скапливается во влагалище и матке. При
клиническом обследовании по срединной линии у таких пациенток в малом тазу и внизу живота
пальпируется опухоль плотноэластической консистенции. При атрезии девственной плевы или
нижнего отдела
Рис. 2-41 Uterus arcuatus у девушки 15 лет. На трансабдоминаль-ной сонограмме на уровне дна
маток видны две отдельные тени от эндометрия, Рис. 2-42. Uterus septus у девушки 19 лет, выявленная случайно, На вагинальной сонограмме
видны две отдельные тени эндометрия (л), Рис. 2-44. Однорогая матка с атретичным рогом у 12-летней де-вочки с первичной дисменорееи
после менархе, наступившего в 11 лет, а - на поперечном срезе видны два раздельных зачатка
матки с расширенной полостью правого зачатка (Л); б - фотогра-фия, сделанная во время
лапароскопического удаления правого атретичного рога матки.
Рис. 2-43. Однорогая матка: а - с сообщающимся рогом; б - с несообщающимся атретичным рогом; в
- с атретичным рогом без эндометрия; г - без атретичного рога. Рис. 2-45. Uterus septus completus и гематометра левой закрытой полости у 14-летней девочки с
выраженной первичной дисмено-рееи. На поперечной трансабдоминальной сонограмме полость слева
расширена (30x40x40 мм). Операция: гистероскопическое рассечение и фенестрация перегородки,
Рис. 2-46, о и б. Стеноз влагалища на высоте 2-3 см с развитием гематокольпоса и гематометры у
девочки 14 лет 6 мес, На абдо-минальной сонограмме (продольный срез) полость матки уме-ренно
расширена (Л); видны «мягкие» гомогенные эхосигналы в основном в расширенном проксимальном
отделе влагалища.влагалища опухолевидное выпячивание выявляют в преддверии влагалища.Если заращение влагалища не диагностируют в период новорожденности или в грудном возрасте, то
в дальнейшем его обычно удается выявить к моменту наступления менархе. У девочек при нормально
протекавшем до того периоде полового созревания отмечается отсутствие маточных кровотечений,
появление периодических болей и пальпируемой опухоли внизу живота. Так как стенки влагалища
более податливы по сравнению с плотными мышеч-ными стенками матки, то влагалище растягивается
в гораздо большей степени, чем матка.При УЗИ по срединной линии между мочевым пузырем и прямой кишкой выявляют удли- ненную кистозную опухоль. Характерные эхосиг-налы от влагалища отсутствуют. Над опухолью может
визуализироваться матка с нормальной или расширенной полостью. Эхосигналы от полости отражают
различную плотность ее содержимого в зависимости от степени сгущения содержащегося в ней
секрета или менструальной крови. Иногда наполненные жидким содержимым маточные трубы
превращаются в сактосальпинкс. Его обнаруживают чаще у девочек в пубертатном периоде, когда
нарушение оттока из влагалища приводит к ретроградной менструации. При чрез-мерно большой
опухоли может произойти сдав-ление мочеточника с развитием гидронефроза.Заращение влагалища у новорожденных сле-дует дифференцировать от других кистозных об-разований
в малом тазу, таких, как:
· сакральное менингоцеле передней локализа-ции или удвоение прямой кишки;• тератома копчиковой области, которая харак-теризуется высокой эхогенностью. Диагноз
уточняют с помощью других методов визуаль-ной диагностики: рентгенографии, MPT, KT;
· кисты яичников, которые наблюдаются наи-более часто и легко распознаются по располо-
жению позади матки и рядом с ней.2.6. Объемные образования в малом тазуПомимо уже упомянутых объемных образова-ний в малом тазу, развивающихся вследствие нарушения
оттока секрета из влагалища при обструкции нижних отделов половых путей, у де-вочек могут
наблюдаться и другие опухолевид-ные образования в малом тазу. Обычно эти обра-зования исходят
из яичников. Злокачественные новообразования матки и влагалища наблюдаются очень редко.Среди опухолей яичников выделяют функциональные или паровариальные кисты, являющиеся истинными
опухолями, которые в свою очередь также бывают злокачественными и доброкачественными. С
помощью УЗИ можно довольно точно распознать опухоль яичника, так как оно позволяет оценить ее
размер, локализацию, границы и внутреннюю структуру.Диагностические критерии при опухолях при-датков матки у детей такие же, как у взрос-лых:
· четкие границы опухоли, гладкостенная кап-сула и гомогенные эхосигналы (или отсутствие
таковых), как правило, указывают на добро-качественный характер опухоли;
· нечеткие внешние
границы опухоли с плотными наложениями, негомогенная внутренняя структура и участки уплотнения
наряду со скоплением жидкости в брюшной полости — признаки злокачественной опухоли.Функциональные кистыОпухоли придатков у девочек часто оказыва-ются функциональными кистами. Они развива-ются при
неограниченном росте фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Эти кисты могут возникнуть
уже в пренатальном периоде и у но-ворожденных под влиянием гормонов матери (рис. 2-47 и 2-48).
Фетальную кисту яичника сле-дует заподозрить в тех случаях, когда у плода женского пола
выявляется интраабдоминальная опухоль мочевых путей и ЖКТ. Прогноз обычно благоприятный,
нередко киста по мере увеличе-ния срока беременности уменьшается в размере. Однако для
своевременного выявления осложне-ний (быстрый рост опухоли, сдавление мочевых путей, развитие
асцита, разрыв кисты или пере-крут ее ножки) необходимо выполнять УЗИ каж-дые 14 дней.
Ультразвуковой контроль за этими кистами показан также после рождения. Регрес-сия опухоли
может длиться до 1 года.У девочек-подростков функциональные кисты (рис. 2-49—2-52) возникают после задержки овуляции
или при отсутствии регрессии фолли-кула. Размер этих кист колеблется от 3 до 20 см. Кисты
желтого тела развиваются после значительного кровотечения в желтое тело или если нарушается
процесс всасывания в нем. Они могут быть от 5 до 11 см в диаметре.Отдифференцировать кисты желтого тела от фолликулярной кисты с помощью УЗИ невозмож-но. Они
имеют гладкие тонкие стенки, содержи-мое не отражает эхосигналов или они бывают очень слабыми.
Иногда в кистах выявляют пере-городки без наложений.Вначале фолликулярная киста или киста жел-того тела клинически не проявляется и обнару-
живается случайно. Однако при кровотечении в кисту, разрыве или перекруте ножки появляются
сильные острые боли (рис. 2-53—2-59).На сонограммах кровоизлияние в кисту про-является гетерогенностью и умеренной эхоплот-ностью
их содержимого и частичным отражением эхосигналов. Кроме того, иногда отмечается Рис. 2-47. Фетальная киста яичника, а - беременность 29 нед, По-перечная абдоминальная
сонограмма. Слева внизу живота видна гладкостенная киста без эхосигналов от содержимого, Почки
не увеличены; б - беременность 34 нед. Размеры фетальной кисты уменьшились, отмечаются
признаки кровоизлияния в кисту Рис. 2-48. Фетальная киста яичника (беременность 32 нед). По-перечная абдоминальная
сонограмма. Внизу и в среднем отделе живота слева видна гладкостенная киста (Л) со слабыми,
на-поминающими пелену эхосигналами. На 35-й неделе беременности отмечено уменьшение размера
кисты,
Рис, 2-49. Кисты обоих яичников у девочки 13 лет 10 мес. Попе-речная абдоминальная сонограмма:
гладкостенные кисты в об-ласти обоих придатков без внутренних эхосигналов, Рис. 2-51, Киста правого яичника у 13-летней девочки, Менархе в 12 лет. Состояние после
перекрута яичника, который произошел в 10-летнем возрасте. На трансабдоминальной сонограмме в
правом придатке видна гладкостенная однокамерная киста раз-мером 45x32x49 мм и объемом 37 мл,
рядом видна неизмененная ткань яичника, содержащая фолликулы (Л),
Рис. 2-50. Киста правого яичника у 18-летней девушки, жалующейся на боли внизу живота,
Задержка овуляции, вызванная применением этинилэстрадиола (20 мкг), На вагинальной сонограмме
в области правого придатка видна гладкостенная однокамерная киста объемом 29 мл,утолщение стенок кисты, наличие в ней септ, а также скопление жидкости в прямокишечно-ма-
точном углублении. Эхосигналы от излившейся в кисту крови в отличие от плотных участков кисты
подвержены изменениям, которые можно проследить в динамике, если клинически состо-яние
пациентки позволяет это сделать.Придатки матки у девочек в норме очень под-вижны. Так, яичник, увеличенный в объеме в ре-
зультате развития в нем кисты или опухоли, при изменении внутрибрюшного давления или внезапном
изменении положения тела может перекру- Рис. 2-52. Крупная многокамерная киста левого яичника у 18-лет-ней девушки, а - на
трансвагинальной сонограмме в области левого яичника видна гладкостенная киста размером
68x34x47 мм и объемом 57 мл, имеющая тонкую перегородку (Т); б - изоб-ражение краевой зоны при
трехмерной сонографии.
Рис. 2-53 Кровоизлияние в кисту яичника у девочки 14 лет 10 мес На трансабдоминальной
сонограмме в области пpавогo придат ка видна гладкостенная однокамерная киста, содержащая фло-тирующую эхоструктуру размером 29х16 мм, плотность которойсоответствует плотности организующегося тромба. Рис. 2-54. Кровоизлияние в кисту правого яичника у девочки 13 лет 5 мес, у которой появились
острые боли внизу живота справа, а - на трансабдоминальной сонограмме в области правого
придатка видна гладкостенная киста размером 42x48x41 мм и обьемом 43 мл со слабыми
внутренними, напоминающими пеле-ну эхосигналами; 6 - при цветном допплеровском картировании
видны сосуды с ненарушенным кровотоком, что позволяет с большой долей вероятности исключить
перекрут кисты. Рис. 2-55. Кровоизлияние в кисту правого яичника у девочки 14 лет 10 мес. На вагинальной
сонограмме в правом придатке оп-ределяется гладкостенная киста размером 42x47x39 мм и объе-мом
40 мл с негомогенными внутренними эхосигналами умерен-ной интенсивности. Рис. 2-56. Кровоизлияние в кисту правого яичника у девочки 14 лет 6 мес. а- в области правого
придатка определяется гладко-стенная киста размером 59x47x67 мм и объемом 97 мл с рассе-янными
эхосигналами; 6 - киста содержит умеренно эхогенное округлое образование размером 31x22 мм,
сравнимое по плот-ности с кровяным сгустком.
Рис. 2-57, о-в. Кровоизлияние в кисту яичника у девушки 19 лет, На вагинальной сонограмме
видна гладкостенная киста в левом придатке, содержащая умеренно эхогенные плотные участки,
примыкающие к стенкам кисты, Рис. 2-58. Сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-57, полученная через 3 нед: размеры
кисты уменьшились до 25x16x27 мм,чиваться. Это приводит к нарушению кровообра-щения в стенках кисты, венозному застою в них и в
конечном счете к инфаркту кисты (рис. 2-60).Сонографическая картина неспецифична. Обычно отмечается увеличенный из-за кисты яичник и
свободная жидкость в прямокишечно-маточном углублении.
· Вследствие застоя крови в стенках кисты и их отека придатки хорошо визуализируются на
сонограммах.
· Довольно специфичным признаком перекрута придатков являются множественные мелкие
кисты, расположенные на периферии яичника, которые образуются вследствие транссудации жидкой
части крови в фолликулы.
· При допплеровском УЗИ возможно уменьше-ние периферического кровотока. Паровариальные
кисты возникают из параме-зонефрического эпителия или мезотелия широ-кой связки матки или маточной трубы (рис. 2-61).
Сонографически их обычно невозможно отличить от простой овариальной кисты, даже если ипси-
латеральный яичник не изменен.Две трети всех кист яичников у девочек яв-ляются истинными опухолями, причем 65% из них
доброкачественные, 35% злокачествен-ные.Доброкачественная цистаденома в возрасте до 20 лет встречается довольно редко, причем серозный
тип опухоли встречается чаще муциноз-ного. На сонограммах опухоль имеет вид гладко-стенной
кисты с нежными септами, содержимое которого дает гомогенные эхосигналы, что характерно для
доброкачественных опухолей. Эти кисты до операции почти невозможно отдифферен-цировать от
функционирующих кист.
Рис. 2-59. Эндометриоидная киста у 19-летней девушки, жалую-щейся на боли внизу живота. На
вагинальной сонограмме в ле-вом яичнике видна крупная гладкостенная киста с четкими грани-
цами, содержащая крупное образование размером 71x71x75 мм и объемом 198 мл, дающее рассеянные
внутренние эхосигналы (на рисунке - справа), Визуализируется остальная ткань яичника. Лечение:
пельвископическое удаление кисты с реконструкцией яичника.Доброкачественные герминогенные опухолиДоброкачественные герминогенные опухоли, в частности дермоидные кисты и тератомы, со-ставляют
почти половину всех доброкачествен-ных опухолей яичников (рис. 2-62).
·
