…рий при со-вершении туалета промежности после дефекации. Иногда у таких
пациенток наблюдается уретрова-гинальный рефлюкс после мочеиспускания. Диф-ференциальная
диагностика этих двух форм дев-ственной плевы и ее атрезии имеет важное значение, так как, в
отличие от атрезии, при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus возможен отток
влагалищного секрета, в то время как при Рис, 1-23. Hymen micropunctatus. В девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий,
через которые возможен отток менструальной крови, в чем следует убедиться при первой мен-
струации. Оперативную коррекцию в данном случае следует выполнить под коротким наркозом.
Рис. 1-24. Hymen semilunaris altus. a - мясистая полулунная девственная плева с высоким краем,
достигающим наружного отверстия уретры, Признаки эстрогенизации отсутствуют, Расположение края
девственной плевы в нескольких миллиметрах от наружного отверстия уретры у этой пациентки было
причиной уретровагинального рефлюкса во время мочеиспускания, Она жаловалась на про-
должающееся выделение мочи каплями после акта мочеиспускания; б - край девственной плевы
показан с помощью зеркала Брей-ского. Оперативную коррекцию (простое иссечение девственной
плевы) следует отложить до начала полового созревания, но не позднее дня предполагаемого
начала половой жизни, предоставив пациентке, если она желает, возможность пользоваться какое-
то время гигиеническими тампонами, В редких случаях при выраженном уретровагинальном рефлюксе
(у отдельных пациенток это сле-дует тщательно проверить) к оперативной коррекции прибегают в
более ранние сроки,
атрезии девственной плевы застой слизи у новорожденных ведет к развитию мукокольпоса, а мен-
струальной крови в период полового созревания — к формированию гематокольпоса (см. с. 7).При запоздалом выявлении атрезии девствен-ной плевы накапливающийся секрет заполняет не только
влагалище, но и матку, а иногда и маточ-ные трубы. В таких случаях родители приводят девочек к
педиатру или детскому гинекологу в связи с первичной аменореей и постепенно уси-ливающимися
болями внизу живота. При пальпа-ции живота обнаруживают крупную опухоль в нижних отделах, а
при ректальном исследовании малого таза выявляют влагалище, которое паль-пируется в виде
плотного столбика. При УЗИ внизу живота обнаруживают кистовидную опухоль. Для уточнения
диагноза у таких пациенток достаточно осмотреть девственную плеву (рис. 1-25, а). Лечение
заключается в простом вскрытии заращенной девственной плевы (рис. 1-25, б). Это создает
возможность оттока менструальной крови, и в течение нескольких дней влагалище и матка
возвращаются к своим прежним размерам.У новорожденных девочек заращение дев-ственной плевы может вызвать застой слизи (рис. 1-26). В
таких случаях при плановом осмотре ре-бенка следует распознать эту аномалию, чтобы
предупредить развитие мукокольпоса.Лечение атрезии девственной плевы, hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus оперативное.
Сроки выполнения оперативного вмешательства зависят от вида аномалии:* при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altusоперацию выполняют в период полового созревания, не позднее дня предполагаемогоначала половой жизни;
· при атрезии девственной плевы операция имеет превентивный характер и направлена на предупреждение застоя влагалищного секрета.Кольцевидная или полулунная девственнаяплева не исключает возможности аномалий раз-вития вышерасположенных отделов половых пу-тей,
например частичной атрезии влагалища.При синдроме МРКХ обнаруживают «гиме-нальную пластинку», отсутствие влагалища, иногда
краниальнее «гименальной пластинки» — небольшое углубление (рис. 1-27).Перегородчатая девственная плеваСвоевременное распознавание перегородчатой девственной плевы (рис. 1-28 — 1-30), а также зна- Рис. 1-25. Атрезия девственной плевы у 13-летней девочки, а - нарушение оттока менструальной
крови привело к ее застою. Раз-вился гематокольпос, который легко можно пальпировать при
ректальном исследовании; б - вид операционного поля во время коррекции у той же пациентки. В
уретру введен катетер для разо-вого пользования, после рассечения заращенной девственной плевы
жидкая менструальная кровь вытекает струей под давле-нием,
Рис. 1-26. Мукокольпос при атрезии девственной плевы у девоч-ки к концу 1-й недели после
рождения (с любезного разрешения К.А. Walz, Эссен). Рис. 1-27. Аплазия влагалища у 16-летней девушки с синдромом МРКХ (uterus rudimentarius
bipartitus cum vagina solida). Рис. 1-28. Перегородчатая девственная плева у 7-летней девочки в период гормонального покоя, а
- перегородка (имеет продольное направление) девственной плевы показана тонким уретральным
катетером для разового пользования и тянется от 12 до 5 ч условного циферблата; б - продольно
направленная перегородка приподнята подведенным под нее тонким уретральным катетером, Иссекать
перегородку девственной плевы следует в период полового созревания, Y этой пациентки коррекцию
можно выполнить в амбулаторных условиях, перевязав перегородку рассасывающейся нитью у
оснований в области 12 и 5 ч условного циферблата и удалив ее ножницами,
Рис. 1-29. Перегородчатая девственная плева у 9-летней девочки в период гормонального покоя, а
- перегородка имеет мясистый вид; б - при более внимательном осмотре видно, насколько узко
левое отверстие. Рис. 1-30. Перегородка девственной плевы, расположенная по-перечно от 8 до 4 ч условного
циферблата и делящая вход во влагалище на две части: более широкую верхнюю и нижнюю, имеющую
меньшие размеры,ние об этой безобидной аномалии развития важно для девочки, так как позволит ей избежать бо-
лезненных ощущений во время первого полового акта. Тканевый мостик обычно имеет продольное
направление и тянется от 1 до 7 ч условного ци-ферблата, иногда он располагается поперечно.При перегородчатой девственной плеве следу-ет убедиться с помощью тонкого уретрального
катетера для разового пользования, что перегородка затрагивает только девственную плеву. Для
выявления перегородки влагалища необходим осмотр с помощью зеркала (рис. 1-31).Для оперативной коррекции перегородчатой девственной плевы перегородку перевязывают у
оснований рассасывающейся нитью и иссекают ножницами. Вмешательство можно выполнить в
амбулаторных условиях. При определении сроков вмешательства учитывают пожелание пациентки:
· в период полового созревания до начала пользования гигиеническими тампонами или• перед предполагаемым днем начала половой жизни.
Рис. 1-31. Перегородчатая девственная плева у 19-летней пациентки, Видны перегородка и обе
половины входа во влагалище. Для удаления перегородки обычно требуется больший объем
вмешательства, чем простое иссечение (см. также с. 168).Диагностика сочетанной аномалии, включаю-щей hymen semilunaris alius и перегородчатую
девственную плеву, у маленьких детей затруднительна (рис. 1-32 - 1-34). И в этом случае
пользуются тонким разовым уретральным катетером. Важно проинформировать родителей о выявленной
у девочки аномалии, однако срочной оперативной коррекции аномалии не требуется.ПОЛИПЫ девственной плевыПолипы девственной плевы обнаруживают у девочек обычно родители. При осмотре важно выяснить,
связан ли полип только с краем дев-ственной плевы или он исходит из дистальной части влагалища
(рис. 1-35), ибо в этом случае необходимо гистологическое исследование для исключения
признаков злокачественного роста.Целостность девственной плевы и изнасилованиеЦелостность девственной плевы обычно легко проверить. Однако целостность девственной плевы не
позволяет исключить изнасилование. Рис. 1-32. Сочетание hymen semilunaris alius и перегородчатой девственной плевы у 8-летней
девочки, Отмечается раннее лобковое оволосение. Девственная плева без признаков
эстрогенизации. Наряду с hymen semilunaris alius имеется короткая продольная перегородка.
Оперативную коррекцию планируется выполнить в пе- Рис. 1-33. Мясистая перегородчатая девственная плева с двумя перегородками (с любезного
разрешения М. Lagrange, Бад Дюргейм). Рис. 1-34, о-г. Девственная плева 7-летней девочки. Аномалия была впервые выявлена в возрасте
2 лет и расценена как атрезия девственной плевы. Методичное исследование девственной плевы с
помощью тонкого катетера вывило hymen semilunaris alius. При использовании второго катетера
отчетливо видна перегородка.
Рис. 1-35. Полип девственной плевы, о - кольцевидная девствен-ная плева без признаков
эстрогенизации у 2-летней девочки в периоде гормонального покоя. Полип исходит из края
девствен-ной плевы в области 6 ч условного циферблата, Такой полип от-секают ножницами,
предварительно перевязав у основания; б -крупный полип в области девственной плевы у 3-летней
девочки, В этом случае следует проверить, не исходит ли полип из дисталь-ного отдела
влагалища, и выполнить гистологическое исследование полипа,Вызывают удивление нередко встречающиеся случаи, когда при удалении инородных тел у де-вочек в
периоде гормонального покоя ригидная девственная плева оказывалась неповрежденной. Под
изнасилованием в широком понимании подразумевают различные действия над беззащит- нои жертвой, часто со злоупотреблением ее за-висимого положения, направленные на удовлет-
ворение полового влечения насильника. Изнаси-лование часто сопровождается манипуляциями с
наружными половыми органами.Доказать изнасилование у детей трудно, так как после него редко остаются следы на теле
ребенка. Обнаружение следов спермы и укусов на ребенке подтверждает факт изнасилования.Гинекологическое исследование позволяет только описать результаты осмотра. Даже при наличии
застарелых или свежих повреждений, а также гематом их следует интерпретировать с учетом
анамнестических данных. О дополнительных методах исследования см. гл. 11.1.5, Цитологическая диагностика в детской гинекологииЗначение цитологической диагностикиЗначение цитологического исследования в гинекологии заключается в том, что оно по-зволяет
исследовать клетки тканей наружных и внутренних половых органов и на основании полученных
результатов с учетом клини-ческой картины поставить диагноз.Мазок для цитологического исследования можно взять с вульвы, из влагалища и с влагалищной
части шейки матки у пациенток любого возраста. Шеечный канал становится доступным для
цитологического исследования лишь в период полового созревания, когда слегка возвышающа-яся
влагалищная часть шейки инфантильной мат-ки превращается в шишковидное образование, в центре
которого видно углубление маточного зева. Наличие эктопии свидетельствует о функционировании
яичников. В отдельных случаях при необходимости мазок можно взять со слизистой оболочки
наружного отверстия уретры или кожи перианальной области. Мазки окрашивают по Папаниколау.Цитологическое исследование у девочек в пе-риод гормонального покоя и полового созревания
выполняют с той же целью, что и у взрослых женщин:
· в дополнение к гинекологическому исследо-ванию, чтобы подтвердить отсутствие патоло-гии
(группа I/II);
· чтобы оценить изменения клеток и их ядер приналичии воспалительного процесса (группаII\III);• для раннего выявления клеточной атипии (группа IIID/IVa или III);• для диагностики рака (группа V).С помощью цитологического исследования определяют степень пролиферации влагалищного эпителия.
Оно позволяет выяснить, являются ли обнаруженные изменения следствием нарушения центральных
механизмов регуляции или пе-риферического действия гормонов и соответствует ли цитологическая
картина возрасту пациентки.В раннем детском возрасте цитологическое исследование позволяет не только судить о гор-
мональном фоне девочки, но и установить ис-тинное и ложное преждевременное созревание (рис. 1
-36) и преждевременное увеличение раз-меров молочных желез (макромастия).У девочек-подростков, у которых отмечается задержка менархе, атрофические изменения при
цитологическом исследовании наряду с призна-ками инфантильности и высоким уровнем лютеи-
низирующего и фолликулостимулирующего гор-монов (ЛГ и ФСГ) указывают на дисгенезию гонад.Умеренно выраженная пролиферация влага-лищного эпителия у 16-летней девушки, обратив-шейся за
консультацией по поводу первичной аменореи, свидетельствует о том, что менархе наступит, хотя
и с запозданием, а также о воз-можной овариальной недостаточности.При появлении менархе цитологическое ис-следование влагалищного мазка позволяет судить о
гормональном балансе. Клеточный состав в за- Рис. 1-36. Пап-мазок 3-летней девочки. При клиническом иссле-довании выявлена кистозная
опухоль яичника и картина, харак-терная для преждевременного развития, III-IV степень
пролифе-рации, смешанная микрофлора, лейкоциты, Окраска по Папаниколау. хЮОО (масляная
иммерсия), висимости от времени исследования отражает степень эстрогенной активности, фазу менстру-
ального цикла (моно-, бифазный цикл), персис-тенцию фолликула.Противопоказаний для цитологического исследования влагалищного мазка, независимо от того,
выполняется ли оно для исключения рака или с целью функциональной диагностики, не существует.
Цитологическое исследование является важной частью диагностического процесса в
гинекологической практике.Приготовление препарата для цитологического исследованияМетодика приготовления препарата для цито-логического исследования проста и не требует много
времени. Во время кольпоскопии или ос-мотра в зеркалах со слизистой оболочки подозри-тельного
участка влагалища или влагалищной ча-сти шейки матки берут мазок с помощью ватного тампона.
Клеточный материал наносят на пред-метное стекло (на котором указаны фамилия и инициалы
пациентки), равномерно размазывают тонким слоем и сразу обрызгивают спреем с фик-сирующей
жидкостью. Степень клеточной проли-ферации лучше оценить по мазкам, приготовлен-ным из
материала, взятого с боковой стенки влагалища. Клеточный материал с подозритель-ных участков
вульвы берут с помощью ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе натрия хлорида.
Окрашивают мазки по Папа-николау.Оценка цитологических препаратовПериод новорожденностиСочность девственной плевы и податливость влагалища, как уже было описано в разделе, по-
священном кольпоскопии у новорожденных, объясняются высокой степенью пролиферации влагалищного
эпителия под влиянием перешедших через плаценту эстрогенных гормонов матери.Сразу после рождения в клеточном составе преобладают промежуточные клетки с пузырьковидным
ядром и цианофильной цитоплазмой, имеются также единичные поверхностные клетки с пикнотичным
ядром. В целом отмечается высокая степень чистоты влагалища (рис. 1-37 и 1-38).
Рис. 1-37. Цитологическое исследование влагалищного мазка у новорожденной в 1-й день жизни.
Эпителий состоит из многих слоев, Видны промежуточные клетки, поверхностная клетка с
пикнотичным ядром, Высокая степень чистоты влагалища, Окраска по Папанико-лау, хЮОО (масляная
иммерсия), Рис. 1-39. Цитологический препарат 4-летней девочки, Период гормонального покоя. II класс по
Папаниколау, Клеточный состав характерен для атрофии влагалищного эпителия, видны лейкоциты.
Смешанная микрофлора. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная иммерсия).
Рис. 1-38. Цитологическое исследование влагалищного мазка у новорожденной на 6-й день жизни,
Поверхностные клетки отсутствуют. Отмечается складчатость промежуточных клеток как следствие
уменьшения концентрации перешедших от матери эстрогенных гормонов. Окраска по Папаниколау,
хЮОО (масляная иммерсия). Рис. 1-40. Цитологическое исследование соскоба, взятого с вульвы 6-летней девочки по поводу
выраженного вульвита. Ill класс по Папаниколау, Видны неороговевшие клетки из средних слоев
плоского эпителия с умеренно увеличенным ядром, глыбки кератина, паракератоз и дискератоз со
значительной вариабельностью формы и размеров клеток. Окраска по Папаниколау, х1ООО (масляная
иммерсия).
Рис. 1-41 Цитологический препарат 7-летней девочки. Период гормонального покоя. Клинически у
пациентки отмечались рецидиви-рующие бели (анаэробная микрофлора). II-IV класс по Папанико-
лау, Отмечаются выраженная в различной степени воспалительная пролиферация, атрофия
влагалищного эпителия с увеличением кле-точных ядер, бледные, бесструктурные ядра,
гранулоциты, Окраска по Папаниколау хЮОО (масляная иммерсия).Период гормонального покояКлеточный состав представлен почти исклю-чительно парабазальными клетками, часто обна-руживают
бактерии и лейкоциты (рис. 1-39—1-41). При склерозирующем лишае для своевременного выявления
выраженных воспалительных или дис-пластических изменений ядер необходимо контрольное
исследование каждые 3 мес.Препубертатный и пубертатный периодПо мере взросления девочки и усиления функ-ции яичников количество парабазальных клеток в
мазке уменьшается. Они заменяются промежуточными, а перед наступлением менархе появляются
также поверхностные клетки. Присутствие богатых гликогеном промежуточных клеток способствует
размножению палочки Дедерлейна, являющейся разновидностью молочнокислых бактерий (рис. 1-42).
Палочки Дедерлейна образуют молочную кислоту и создают кислую среду, присущую влагалищному
секрету в норме. Они растворяют Рис. 1-42. Цитологическое исследование влагалищного мазка девочки в период полового
созревания, Эпителий состоит из многих слоев. III-IV степень пролиферации. Видны палочки
Дедерлейна, отек отдельных ядер, единичные лейкоциты, Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная
иммерсия).цитоплазму промежуточных клеток, поэтому в мазках часто обнаруживают их ядра (так называе-мый
бактериальный цитолиз, или Дедерлейн-ци-толиз). Палочки Дедерлейна обусловливают
физиологические бели в препубертатном и пубер-татном периоде. Эти палочки легко обнаружива-ют
при фазово-контрастной микроскопии при оценке степени чистоты влагалища. Для приго-товления
препарата наносят небольшое количе-ство влагалищного секрета на предметное стекло, на котором
находится капля физиологического раствора натрия хлорида, закрывают покровным стеклом и
приступают к исследованию под мик-роскопом.Цитологическая диагностика является важной частью гинекологического исследования не только
взрослых женщин, но также и девочек и подростков. Она занимает ключевое поло-жение среди
других методов диагностики, применяемых как для раннего выявления рака у юных пациенток, так и
для оценки состоя-ния их развития.
ЛитератураAnthuber С, Wachter I., Brake I. Lichen sclerosus et atrophicus vulvae. Inzidenz und klinische
Bedeutung entz-undlicher und dysplastischer Plattenepithelveranderungen. Presented at the V.
European Congress of Federation for Children and Adolescent Gynecology. — Dresden, 1990, Sept.
17-19.Bernaschek G., Lubec G., Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von
Uterus und Ova-rien zwischen dem 1. bis 14. Lebensjahr // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1984. -
Bd 44. - S. 707-730.Boschann H.-W. Gynakologische Zytodiagnostikfur Klinik und Praxis. - Berlin; N.Y.: de Gruyter,
1973. - S. 80-87.Bundscherer F. Weibliches Genitale // Die Ultraschal-luntersuchung des Kindes / Peters H.,
Deeg K.-.H, Weit-zel D. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 245-253.Esser Mittag J. Hygiene und Sexualaufklarung junger Madchen // Monatsschr. Kinderheilkd. -
1987. - Bd 135. -S. 469-473.Krone S., Wisser J., Anthuber C. Sonographische Diag-nostik in der Kinder- und
Jungendgynakologie // Arch. Gynecol. - 1989. - Bd 245. - S. 1-4.Huber A. Untersuchungsmethoden // Praxis der Gyna-kologie im Kinder- und Jugendalter / Huber
A., Hiersche H.-D. - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1987. - S. 31-48.Sommer B. Padiatrische Ultraschalldiagnostik in der Praxis. Weibliches Genitale. — Berlin;
N.Y.: de Gruyter, 1991. - S. 165-182.Terruhn V. Die Ektopie in der Neugeborenenperiode // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1979. - Bd
39. - S. 568-573. Terruhn V. Untersuchungsmethoden // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H, Terrahn V. —
Berlin; Heidel-berg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 5-19.Wachter I. Die kindergynakologische Sprechstunde. Praktische Hinweise zur Durchfuhrung der
gynakologis-chen Untersuchung im Kindes- und Jugendalter// Fortschr. Med. - 1986. - Bd 104. -
S. 489-491.Wachter I. Organisation einer jugendgynakologischen Sprechstunde // TW Gynakologie. — 1996a. —
Bd 9. — S. 205-206.Wachter I. Instrumentarium einer jugendgynakologis-chen Praxis // Ibid. - 1996b. - Bd 9. - S.
282-283.Wachter I. Der normale Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996c. - Bd 9. - S. 356-357.Wachter I. Der abnorme Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996d. - Bd 9. - S. 421-422.Wachter I. Genitale Fehlbildungen // Ibid. — 1996e. — Bd. 9. - S. 597-600.Wachter I. Therapieerfolg mil der lokalen Applikation von Estriolsalbe bei der Behandlung der
kindlichen Vul-vovaginitis // Monatsschr. Kinderheilkd. — 1997. — Bd 145. - S. 266-268.Wachter I. Diagnostik und Therapie in der Kindergy-nakologie // Korasion 4-Gyne. - 2000. - Bd
11. - S. 42-43.Wachter I., Geipier U., Bader A. Untersuchungen zur peripartalen Ubertragung von HPV bei
neugeborenen Madchen // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 2000. — Suppl. 60. Jahrg, 01.12.04. - S.
193.Weitzel D., Dinkel E., Dittrich M., Peters H. Padiatrische Ultraschalldiagnostik. Weibliches
Genitale. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Tokio: Springer, 1984. - S. 213-218.
Ультразвуковое исследо половых органов девочек 2.1. ВведениеОбстоятельное обследование девочек с гине-кологическими заболеваниями без ультразвуко-вой
диагностики трудно представить. Будучи неинвазивным и безболезненным методом иссле-дования,
УЗИ позволяет решить многие диагно-стические проблемы.Безопасность метода, простота подготовки пациенток к исследованию, воспроизводимость
результатов и необременительность упрощают повторное исследование. Это дает возможность
применять УЗИ для наблюдения пациенток в динамике и оценки эффективности лечения.При назначении УЗИ можно проявить значи-тельную гибкость. Так, у тревожных детей вместо
небезопасного пальцевого ректального иссле-дования можно сначала выполнить УЗИ. Однако УЗИ не
может заменить осмотра гениталий и кольпоскопию.УЗИ является обязательным при:
· объемных образованиях;• нарушениях развития ребенка и при половой дисфункции;• подозрении на аномалии развития.Боли в животе также являются основанием для УЗИ.Метод непригоден для исключения инородных тел влагалища, для этого выполняют кольпоско-пию. 2.2. Техника исследованияНебольшая толщина брюшной стенки у де-вочек облегчает трансабдоминальное УЗИ. В на-стоящее
время применяют секторальные сканеры с универсальным ультразвуковым датчиком, работающим с
частотой 5 мГц, который имеет небольшую площадь соприкосновения и может быть наклонен под
разными углами. Это позво-ляет проводить УЗИ малого таза во всех направ-лениях.Исследование проводят в положении пациен-тки лежа на спине так, чтобы она могла наблю-дать за
ходом исследования на мониторе.Для успешного исследования важно, чтобы мочевой пузырь был полным и прикрывал матку, а
содержащие газ петли кишок переместились из малого таза в нижние отделы живота, открывая матку
и придатки (рис. 2-1). Однако переполнен-ный мочевой пузырь может вызвать болезненные ощущения
у девочки и сделать УЗИ невозмож-ным. Кроме того, при этом яичники перемеща-ются из малого
таза, что искажает ультразвуковое изображение матки.Понятно, что достичь оптимального наполне-ния мочевого пузыря у маленьких детей затруд-
нительно. Для этого следует лишь набраться тер-пения и выждать какое-то время после того, как
ребенок выпьет жидкость, проверяя степень на-полнения мочевого пузыря каждые 15 мин. Для
Рис. 2-1. При полном мочевом пузыре за его задней стенкой уда-ется визуализировать матку,
которая на продольном срезе имеет вид вытянутого образования с низкой эхогенностью, перехо-
дящего в трехслойную структуру влагалища, а на поперечном срезе живота имеет вид овального
образования с низкой эхоген-ностью,предупреждения рефлекторного опорожнения мочевого пузыря контактный гель согревают.Иногда при эластичной девственной плеве в период полового созревания и в более старшем
возрасте выполняют вагинальное УЗИ с помощью тонкого датчика. Преимуществом этого метода
является то, что благодаря большей четкости изображения и близости датчика к органам малого
таза он позволяет лучше разглядеть изме-нения придатков, эндометрия и прямокишечно-маточного
углубления.Ректальное УЗИ с помощью ректального или вагинального датчика после необходимых объяс-нений
хорошо переносится девочками и дает ре-зультаты, сравнимые по информативности с ре-зультатами
вагинального УЗИ. 2,3. Нормальная анатомияЗнание нормальной анатомии, а также возрас-тных изменений органов малого таза, особенно в
период полового созревания, необходимо для рас-познавания патологических изменений этих орга-
нов.Проводящей структурой в малом тазу для ис-следования расположенных в нем органов являет-ся
полный мочевой пузырь. За его задней стенкой на продольном срезе во всех возрастных периодах
легко визуализируется матка и влагалище. В норме матка расположена по срединной линии, однако
иногда она бывает смещена в сторону, особенно при увеличении размеров придатков. В отличие от
матки, которую можно обнаружить всегда, яичники, особенно в период гормонального покоя, при
УЗИ иногда не удается визуализировать.На сонограммах матка в зависимости от ста-дии развития имеет трубчатую, каплевидную или
грушевидную форму (рис. 2-2 и 2-3) и образует вдавление на задней стенке мочевого пузыря, ко-
торое видно как на продольных, так и на попе-речных срезах. Миометрий является тонкой гомо-
генной структурой с низкой эхогенностью. На сагиттальных срезах эндометрий имеет вид свет-лой
эхогенной линии, которая переходит каудаль-нее во влагалище.Влагалище имеет вид трехслойного образова-ния. Передний и задний слои имеют низкую эхо-
генность, между ними располагается эхогенная полоса, представляющая собой просвет влагали-ща
(так называемое воздушное эхо влагалища). Матка в норме отклонена вентрально относитель-но
влагалища (рис. 2-4). Рис. 2-2. Схематическое изображение матки на продольных сонограммах плода и девочек разного
возраста.
Рис. 2-3. Размер матки, а - относительно крупные размеры матки новорожденной с преобладанием
шейки (стрелки); б - серпо-видная матка в период гормонального покоя; в - грушевидная матка к
моменту наступления менархе,МаткаРазмер и форма матки варьируют в зависимо-сти от возраста и стадии развития (рис. 2-5).Матка плода начинает расти в поздние сроки бе-ременности под влиянием материнских гормонов.В первые недели жизни матка представляет собой легко идентифицируемое образование дли-ной от 3
до 5 см. Шейка более толстая (передне-задний размер 15 мм) и длинная, чем тело матки
(переднезадний размер 9 мм). Под действием плацентарных эстрогенов эндометрий пролифе-рирует и
на сонограммах имеет вид четкой гипе- Рис. 2-4. Типичное трехслойное изображение влагалища на со-нограмме, примыкающее к задней
стенке мочевого пузыря, Шей-ка и тело матки (на рисунке расположены слева) отклонены вен-
трально. Рис. 2-5. Средняя длина матки и среднее квадратичное отклоне-ние у девочек разного возраста
(по Пельцеру, 1990).рэхогенной линии в центральной части матки. У 30% новорожденных можно видеть также щеле-видное
пространство, по которому вытекает кровь. Можно различить границу внутренней трети ми-ометрия
как проявление маточного кровотечения (рис. 2-6).После уменьшения уровня эстрогенов наступа-ет период гормонального покоя. Размер матки умень-
шается, ее длина составляет лишь 20—35 мм, тол-щина — 5—10 мм. Соотношение размеров тела матки
и ее шейки равно 1:1, матка имеет трубчатую или
Рис. 2-6. Сонограмма (продольный срез) девочки на 8-й день после рождения с клинической
картиной маточного кровотечения и нагрубания молочных желез, Видны полный мочевой пузырь,
матка (47 мм), массивная шейка, отчетливо дифференцируется эндометрий. Рис. 2-7. Сонограмма девочки 5 лет 6 мес, Период гормонально-го покоя, Матка на продольном
срезе имеет серповидную фор-му, эндометрий не дифференцируется; длина матки 36 мм, пере-
днезадний размер 8 мм, поперечный размер 17 мм. Рис. 2-8. Сонограмма девочки 6 лет 3 мес, Период гормонально-го покоя, На продольном срезе
матка имеет цилиндрическую форму, эндометрий имеет вид полоски (стрелка); длина матки 35 мм,
переднезадний размер 10 мм, поперечный размер 21 мм, Рис. 2-9. Сонограмма девочки 14 лет 9 мес, ВЗ-4, Р4, МО, Продольный срез через зрелую матку:
толщина эндометрия 4 мм, длина матки 54 мм, переднезадний размер 29 мм, поперечный размер 37
мм. Картина, предшествующая наступлению менархе, дальнейшее обследование не требуется.серповидную форму. Эндометрий на сонограммах в норме не дифференцируется (рис. 2-7 и 2-8).
Рост матки до 7-го года жизни незначительный, однако, начиная с этого возраста, матка
неуклонно растет в основном за счет тела. Вследствие наступающей эстрогенизации на сонограммах
начинает диффе-ренцироваться эндометрий.С наступлением периода полового созревания матка с придатками опускается глубже в малый таз.
Дно матки удлиняется, становится плотнее, и матка принимает типичную грушевидную форму. Зрелая
матка имеет длину 50—80 мм, передне-задний размер 30 мм и поперечный размер 35 мм (рис. 2-9).
Менструации появляются обычно по достижении маткой длины 55 мм и объема поло-сти 15 мл.ЯичникиВ отличие от матки яичники в период гормо-нального покоя не всегда удается визуализировать.
Это объясняется тем, что они имеют небольшие размеры, низкую эхогенность и подвижны. В детском
возрасте и в период полового созревания происходит значительный рост яичников и их структурная
перестройка, что позволяет судить о развитии девочки и выявить патологию (рис. 2-10).К моменту рождения яичники в норме опус-каются из верхних отделов живота в малый таз,
располагаясь латеральнее матки на стенке малого таза на уровне верхнего края широких связок
матки. Однако яичники могут иметь и иное рас-
Рис. 2-10. Средний объем яичников и среднее квадратичное от-клонение (SD) в зависимости от
возраста (по Пелыдеру, 1990),положение — от нижних полюсов почек до пря-мокишечно-маточного углубления.Значительная вариабельность положения яич-ников не позволяет выделить референтную плос-кость
для оптимальной их визуализации. Анатомическими структурами, связанными с яичниками и
характеризующимися постоянством, являются яичниковые вены и артерии, которые, направляясь от
стенок малого таза в толще подвешивающей, или воронкотазовой, связки, достигают яичников.
Легче идентифицируется пульсирующая на глаз внутренняя подвздошная артерия, которая часто
видна в одной плоскости с яичником каудальнее и дор-сальнее его. Сами сосуды идентифицируют по
их отношению к отдельным мышечным группам, расположенным на стенках таза. По направлению
снаружи внутрь последовательно визуализируются под-вздошно-поясничная мышца (плотное
гомогенное образование с низкой эхогенностью) и меньшая по размерам внутренняя запирательная.
Внутренняя подвздошная артерия расположена медиальнее последней, а наружная подвздошная
артерия — медиальнее подвздошно-поясничной.Для обнаружения яичников необходимо знать также следующее:Место расположения яичника («ниша» яични-ка) ограничено вентрально мочевым пузырем, медиально
маткой, латерально внутренней за-пирательной мышцей и дорсально внутренни-ми подвздошными
сосудами (рис. 2-11). Размеры яичников выражают через их объем, который рассчитывают по простой формуле для объема
эллипсоида [V= '/2 (длина х ширина х тол-щина)]. У новорожденных девочек объем яичника в
среднем равен 0,4 мл и к 7 годам постепенно удваивается. Начиная с этого возраста происхо-дит
их быстрый рост. В постпубертатном периоде объем яичника составляет 3—5 мл.На сонограммах яичники в целом имеют низ-кую эхогенность и в зависимости от гормональ-ной
активности гомогенную (отсутствие фолли-кулов) или кистозно-солидную структуру (рост
примордиальных фолликулов или циклический рост фолликула).В период новорожденности яичники благодаря их мелкокистозной структуре легче распознать, чем в
период гормонального покоя, когда они имеют гомогенную структуру (рис. 2-12).В препубертатном периоде яичники вновь утра-чивают гомогенность, на сонограммах они имеют
поликистозный вид; на рис. 2-13 в яичнике по меньшей мере 6 мелких кист диаметром не менее 4
мм. Рис. 2-11, а и б. «Ниша» яичника ограничена вентрально мочевым пузырем, медиально маткой,
латерально внутренней запиратель-ной мышцей, дорсально внутренними подвздошными сосудами.
Рис. 2-12. Сонограмма 6-недельной девочки, полученная при трансабдоминальном УЗИ. Виден правый
яичник с многочисленными фолликулами, диаметр одного из фолликулов равен 9 мм. Рис. 2-14. Сонограмма, полученная при ректальном УЗИ. Видны оба яичника, а - левый яичник; б -
правый яичник, содержащий фолликул размером 11 х 14 мм.В пубертатном периоде яичники опускаются глуб-же в малый таз и визуализируются латеральнее и
дорсальнее матки. Они… Продолжение »
